目前,随着抗生素和激素的广泛应用,真菌性鼻窦炎发病率呈逐年增加趋势.现将我科鼻内镜手术治疗的真菌性上颌窦炎48例报道如下.1 资料与方法1.1 临床资料.48例患者中,男性30例,女性18例,年龄15 ～70岁,病程2个月～4年,平均1年,单侧发病者40例,其中左侧18例,右侧22例,双侧8例.术前常规行鼻窦CT及鼻内镜检查.临床表现为鼻塞31例,涕中带血34例,头痛36例,鼻腔有异味26例,面部胀痛9例.鼻内镜检查:中鼻甲肥大27例,钩突肥大或息肉样变35例,中鼻道有泥沙样结石3例,鼻中隔偏曲20例,鼻息肉12例.鼻窦CT示:48例上颌窦内有高密度软组织影或密度不均匀点状或斑片状钙化影,10例上颌窦内侧壁骨质有部分破坏,其余38例未见骨质破坏或吸收现象.
鼻-鼻窦真菌球是真菌性鼻-鼻窦炎中最常见的临床类型,多发生在免疫功能正常的人群,国内外学者推断关键的致病因素为鼻阻塞使真菌更易定植生长于鼻腔及鼻窦的黏膜上[1],与鼻腔解剖结构的异常关系密切[2].本研究通过对鼻窦无明显病变的健康对照组及鼻-鼻窦真菌球组入选对象的鼻窦CT扫描图像进行分析,旨在研究鼻-鼻窦真菌球患者鼻腔解剖结构异常的情况及与本病发病的关系.
1 临床资料 患者,女,77岁,于2013-01-09以右侧眼痛伴头痛5d,加重1d为主诉入院.既往糖尿病史3年.查体:右眼睑肿胀,右眼睁眼困难,右侧眼球突出,结膜水肿,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,眼球运动正常,右侧眼睑、眶周及面颊部肿胀,皮温高,触痛明显.外鼻无畸形,右侧副鼻窦区压痛明显.右侧鼻黏膜急性充血、糜烂,右侧中鼻甲溃烂,前1/3缺失,表面可见血痂,右侧下鼻甲肿胀,表面欠光滑.右侧中鼻道可见血痂,结构不清.
1 临床资料 例1.女,78岁,因右鼻塞3年,左鼻塞6个月,伴流臭脓涕,渐进性加重入院.既往高血压、冠心病、糖尿病病史.现血压控制在145~155/95~105 mmHg,心功能分级:Ⅱ级(NYHA分级),空腹血糖控制在7.5~8.5 mmol/L.查体:鼻腔黏膜充血,右侧鼻腔有淡红色肿物突出,鼻底处黏脓涕,味臭,左侧鼻腔脓性臭分泌物,吸净后可见黄褐色脓块.鼻窦CT显示右侧上颌窦、双侧筛窦、双侧鼻腔连续性密度增高影,有散在钙化斑点,鼻中隔中后段显示骨质不连续,被由右侧上颌窦、筛窦、鼻腔至左侧鼻腔延续过来的密度增高影替代(图1).CT报告:霉菌性鼻-鼻窦炎,可疑鼻中隔穿孔.排除手术禁忌证后,在局部麻醉下行鼻内镜检查加鼻腔病灶清理术,在心电监护下,鼻腔缓慢分次行丁卡因麻黄碱棉片麻醉,先行左侧鼻腔清理术,分次吸净黄褐色脓块,发现左侧鼻腔的脓块是由右侧鼻腔病灶穿破鼻中隔中后部延伸过来的.后又部分清理右侧鼻腔肿块,发现肿块系黄褐色脓块将鼻腔外侧壁黏膜组织压迫突出所致,清理大部分脓块,手术历时40 min,妥善止血后明胶海绵填塞,第1次手术结束.经过术后2天的观察,患者无不适,在第1次术后48 h行第2次鼻内镜下右侧鼻腔鼻窦病灶清理术,动力系统清除突出的淡红色黏膜组织块,见鼻中隔中后部约3 cm×3 cm×2 cm的穿孔,冲洗术腔,膨胀海绵常规填塞术腔.术后48 h抽出填塞物,术后第5天出院.病理诊断为曲霉菌病.随访至今16个月未见复发,鼻中隔穿孔同前.
1 临床资料 病例1.患者,女性,63岁,主因右侧鼻堵伴流血性涕1个月余入院.既往患糖尿病史5年,口服降糖药及注射胰岛素治疗,血糖控制满意.脑梗塞病史1年,无后遗症.无手术外伤史.术前鼻窦CT冠状位,右鼻腔中部不规则高密度影(图1A).局麻下行鼻内镜手术,镜下见右侧鼻腔中鼻甲前端,下鼻甲与鼻中隔之间灰白色煤渣样肿物,质硬,表面粗糙,边界清楚,完整切除肿物,少量出血,双极电凝止血(图1B、C).术后病理回报:符合右鼻腔结石,伴曲菌病,右下甲黏膜组织慢性炎症伴息肉,局部鳞状上皮乳头状增生(图1D).随访3个月,鼻腔黏膜愈合良好.
鼻窦的霉菌性感染由于不同的病理、生理过程可以表现出不同的类型,其诊断、预后尤其是治疗也各不相同.霉菌性鼻窦炎完整的诊断除术前常规的病史、体检及影像学检查外,还应包括术中对患病局部组织形态学了解,组织病理学检查,微生物学检查,血清学检查等.不同类型的霉菌性鼻窦炎治疗原则也有很大的区别,霉菌球性者完全靠手术治疗,而变态反应性和慢性侵袭性霉菌性鼻窦炎除手术治疗外,则应分别配合全身及局部的皮质激素治疗及抗霉菌药物治疗,急性爆发性霉菌性鼻窦炎的治疗则首先在治疗全身原发疾病的基础上应用抗霉菌药物,局部组织的清创或扩大范围的手术亦是非常重要的.
真菌性鼻窦炎已成为常见病,研究其临床分型对制定治疗方案和评估预后具有重要意义.现就侵袭性鼻窦炎的分型依据、病理学特征、临床表现及治疗原则进行综述.
近年来越来越多广谱抗菌药物的使用,使免疫功能受抑制的人群增多,导致正常菌群的改变使得鼻腔鼻窦的真菌过度生长.随着临床及实验室诊断技术的发展提高,侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎的发病率有增加的趋势.本文就侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎的分类、诊断、治疗及预后等方面的研究做一综述.
真菌性鼻窦炎分为:真菌球、变应型真菌性鼻窦炎、慢性侵袭型真菌性鼻窦炎、爆发型真菌性鼻窦炎[1],其中慢性侵袭型真菌性鼻窦炎在临床上并不罕见.
