冠心病已成为危害人民生命的重要疾病,血管内皮损害是冠心病发生发展的关键因素[1].麝香保心丸在我国的医疗实践中被广泛使用.本研究旨在观察麝香保心丸对冠心病患者血管内皮是否具有保护作用.资料与方法1 诊断标准及中医辨证分型标准冠心病诊断标准:1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织(WHO)临床命名标准联合专题组提出的<缺血性心脏病的命名及诊断标准>[2]中有关冠心病的诊断.冠状动脉造影或双源64排CT证实有至少右冠、回旋支、左前降支或左主干中有单支冠状动脉狭窄>50%;有急性或陈旧性心肌梗死史;急性冠脉综合征,符合其中之一即为入选标准.
患者男性,68岁,因“反复胸痛3个月”于2014年3月24日入院。患者近3个月反复出现劳力性胸痛,无放射痛,无晕厥,无心悸、气短,休息后症状可缓解。既往无高血压、糖尿病、脑梗塞等病史,有烟酒嗜好。入院查体无阳性体征。
目的 回顾性分析急性左主干(LM)闭塞所致急性心肌梗死(AMI)患者的临床表现,总结此类患者的临床特点.方法 从1995年1月至2006年5月,首都医科大学附属北京朝阳医院共完成1793例AMI患者的急诊经皮介入治疗(PCI),其中共有15例患者的梗死相关血管为左主干.15例患者均为男性,年龄(43～85)(60.6±10.4)岁.回顾性分析这15位患者的临床资料、造影和介入治疗情况、以及临床随访结果.结果 1例患者表现为aVR导联以外的广泛导联ST段压低,其余14例均表现为急性广泛前壁心肌梗死.10例(66.7%)患者术前存在严重心源性休克,所有患者均在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下接受急诊PCI治疗.急性期死亡9例(60.0%),存活的6例患者均完成3个月随访,其中1例于术后4年猝死.对比分析的结果,提示术前存在良好的侧支循环可能是影响此类患者近期预后的影响因素.结论 LM急性闭塞所致的AMI患者病情凶险,心源性休克发生率及急性期死亡率高.IABP支持下急诊PCI治疗可以挽救部分病人的生命和改善预后.
患者男,65岁,无明显刺激性咳嗽史.冠心病史1年余,近2 d心绞痛反复发作,伴出冷汗,急诊冠脉造影检查示:左主干+三支病变.术前X线胸片发现左上肺片状影,CT诊断:肺癌,于2006年4月在全麻、双腔气管插管下针对冠心病和肺癌同期手术.
目的 分析无保护左主干(ULMCA)病变导致急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)患者的临床表现和近、远期预后.方法 从1999年1月至2014年5月,共完成5 798例急诊冠状动脉造影,入选经急诊造影证实梗死相关血管(IRA)为ULMCA的AMI患者.根据住院期间是否存在CS将患者分为休克组和对照组,收集入选患者的临床资料、造影及介入治疗资料.比较两组患者的临床情况和近、远期临床随访结果.分析ULMCA病变导致AMI患者合并CS的临床特点,以及合并CS对该类患者近、远期临床预后的影响.结果 最终有58例ULMCA病变所致AMI患者纳入研究,其中31例患者(53.4％)存在CS.与对照组比较,CS组患者术前侧支循环2～3级的比率、最终的TIMI血流3级比率和左室射血分数较低.Logistic回归分析则提示仅有较低的术前侧支循环2-3级是住院期间发生CS的预测因素(OR =0.19,P=0.02).住院期间一共死亡23例(39.7％),其中休克组住院病死率明显高于对照组(64.5％ vs.11.1％,P＜0.01).Logistic回归分析提示CS是住院期间死亡的预测因素(OR =6.94,P=0.01).35例患者存活出院,完成中位数42.0个月(12.0,60.0)的随访.Kaplan-Meier分析估算无休克患者的总累计生存率为51.8％,而休克患者的总累计生存率仅为20.3％(Log-rank,P＜0.01).COX多因素回归分析显示,住院期间存在CS则是ULMCA病变所致AMI患者总病死率的唯一预测因素(HR =4.67,P=0.004).结论 ULMCA病变所致的AMI患者病情凶险,CS发生率高,CS与该类患者近、远期病死率相关.
患者,男,72岁.因胸前区疼痛不适一年余入院,心电图示V1-V3导联见Q波,临床诊断为"陈旧性心肌梗塞(前间壁)",于2000年8月26日行冠状动脉+左室造影,冠状动脉造影示:左主干正常,前降支起始部偏心性狭窄40～50%,于第一间隔支发出后100%闭塞,第一对角支近中端弥漫性狭窄,最重90%.
患者,男性,49岁,汉族,主因"活动后胸痛1月余"收入院.患者于1月前在骑自行车上班途中首次发作左侧心前区疼痛,此后胸痛常于骑车、上五楼和快步行走,甚至于洗澡时也发作,每次发作持续3～4分钟,经休息2～3分钟后完全缓解,胸痛呈钝痛,可忍受,无放射,不伴心悸、出汗、呼吸困难,无头昏、晕厥、乏力等症状,至入院共发作胸痛近10次,近1周患者自行减少活动甚至不敢洗澡但胸痛仍有发作.病后患者曾于入院前8天到某医院就诊,查血压140/110 mm Hg,心电图无异常,静点川芎嗪,口服消心痛3天后病情无好转,而就诊我院.
患者,吴××,男,77岁,以"发作性胸部闷痛1月,加重2天"为主诉入院.既往有高血压病史10年,心房颤动病史2月.入院后冠状动脉造影结果示:冠状动脉呈右冠优势型,右冠状动脉全程瘤样扩张,直径6.8mm,右冠中段70%～80%*6mm狭窄,其远端可见一血栓影,前向血流TIMI3级,左主干及前降支、回旋支未见狭窄病变,前向血流TI-MI3级,因无匹配支架,未干预(如图1).心电图无特异性ST-T变化(如图2).超声心动示:节段性室壁运动异常(室间隔基底部).心脏MR平扫+增强示:中部室间隔、下壁(9、10段)心底部室间隔(14、15段)可疑心内膜下灌注缺损,延迟扫描左室、右室壁未见强化灶.入院后在冠心病2级预防基础上应用依姆多扩冠、阿斯匹林100mg qd及波立维75mg qd治疗,患者胸部闷痛发作明显减少,患者治疗2周后出院.
病案1 孟XX,男性,63岁,病案号340096,患者自1995年1月因 "高血压肾病肾功能不全、尿毒症"行血液透析,3次/周,1999年8月、2001年12月分别因膀胱癌及左肾盂癌行手术治疗.2001年12月15日患者出现反复胸痛、心悸,心电图提示:II、III、aVF呈QrS型,ST段上移0.1～0.15mv;血液生化提示LDH 427IU/L,CK 1157IU/L,CK-MB 1127 IU/L,GOT 123 IU/L,TNI(+);诊断:急性下壁心肌梗死,冠状动脉性心脏病,心功能I级;急行冠状动脉造影示:左主干未见明显异常改变,前降支近段狭窄30%,回旋支中远端狭窄70%,右冠状动脉中远端急性闭塞,予介入治疗,经球囊扩张后,置入贝朗3.0*16mm支架1个,术后造影显示治段血管无残余狭窄,患者症状消失;12月17日再次血液透析,3小时,血流量160～180ml/min,12 月19日心肌酶恢复正常.
目前对左主干病变的治疗仅限于CABG及PCI,能否溶栓治疗未见报道.结合1例高度提示左主干病变患者的治疗,本文总结介绍治疗体会.
患者,女,62岁.半年前出现劳累性心绞痛,持续8～10 min,休息后自行缓解.因生气症状加重,口服硝酸甘油后缓解1～2 min,反复发作3 h,来院就诊.查体:双肺呼吸音清,心律60次/分钟,血压100/90 mmHg.心电图:ST:V4～V6 下移＞0.05 mV.T:Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6双向倒置;胸片:心脏呈主动脉型,心胸比0.52;超声:左心室前壁及下壁运动减低,EF:60%;实验室检查:心肌酶学正常.
患者男,36岁.因发作性胸痛24天、加重11天入院.心电图检查:窦性心律、急性前壁心梗.心脏彩超检查:左室增大、余房室腔大小及大血管内径正常,左室腔内心尖部可见一范围约2.5cm×2.7cm中等回声光团附着(图1,2),光团内回声欠均质,随室壁而运动,心尖部及左室前壁心肌运动明显减低,左室射血分数正常(EF:57%).心脏彩超诊断:符合冠心病急性前壁心梗改变,左室心尖部异常光团附着(提示附壁血栓).冠状动脉造影报告:前降支(LAD)排空慢、TIMI 2级血流,左主干(LM)、回旋支(LCX)及右冠状动脉未见狭窄.
一、概述目前,冠心病在我国的发病率呈逐年上升的趋势并已成为目前死亡率第一的疾病.其治疗手段一般包括生活方式的改善、药物治疗和手术治疗(即血运重建治疗).血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG),而这两种方案在临床运用中一直存在争议.以前认为CABG是治疗复杂冠状动脉病变的首选措施,然而随着药物洗脱支架(DES)的应用和手术方式的改进,PCI的适用范围也明显扩大了.如何为复杂冠状动脉病变患者选择最佳的治疗方案成为学术界争论的焦点问题.在2008年的ESC会议上,SYNTAX研究被首次提出并掀起了学术界的讨论热潮[1].它是第一个研究对比PCI和CABG治疗左主干和三支病变的随机试验.对指导应用PCI和CABG有着里程碑式的意义.
多支冠状动脉病变如何选择合理的血运重建策略一直是内科和外科医师争论的焦点.冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是左主干和(或)三支病变的标准治疗方案.经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术的不断进步,从球囊时代,经历金属裸支架时代,发展到今天的药物涂层支架( drug-eluting stent,DES)时代,加剧了这种争论.以前的多项随机临床试验,证实CABG与PCI在死亡、心肌梗死和脑卒中等心脑血管事件发生率上无显著差异,但PC[再次血运重建率高于CABG[1].
患者男,67岁.2011年3月5日突发胸闷不适,于辽宁省人民医院就诊,诊断为急性下壁,右心室心肌梗死,急诊冠状动脉造影显示:左主干正常,前降支(LAD)近段50%-60%狭窄,回旋支正常,右冠状动脉中段30%狭窄,中远段100%闭塞.
患者男,68岁,主因间断胸闷、憋气3年,加重4个月入院.查体:心肺未见异常,心电图、超声心动图未见异常.既往体健,否认高血压、糖尿病史,入院诊断:冠心病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅱ级.入院后给予经桡动脉行冠状动脉造影检查,显示:冠状动脉呈右优势型,左主干正常,前降支近段闭塞,前降支第一对角支予远段提供逆灌注.回旋支近段狭窄90％,远段狭窄80％,狭窄处可见钙化,血流TIMI 3级.右冠状动脉未见异常.拟处理前降支、回旋支病变,引入6FEBU3.5指引导管衔接左冠状动脉,引入Runthrough导丝未能通过前降支闭塞段,PROGRESS 140顺利通过闭塞段至远端,引入另一根PROGRESS 140行斑块挤压术,以1.5 mm× 15 mm MAVERIC球囊通过闭塞段,6～10 atm预扩张前降支病变,扩后冠状动脉内注射硝酸甘油200μg.
采用冠状动脉造影(CAG)实施的介入治疗(PCI)已经成为治疗冠状动脉病变的重要手段,复杂冠状动脉病变按美国ACC/AHA的定义包括B2型和C型病变,即:多支和(或)多处血管病变、左主干及大血管开口处病变、慢性闭塞性病变(CTO)、弥漫/长段病变、分叉处病变、严重钙化或偏心性病变等,冠心病容易出现并发症(如肾功能衰竭等)和再狭窄发生高等情况的患者,也列为复杂冠脉病变范畴.以往,鉴于技术和设施等方面的限制,将此列为介入治疗的禁忌证或相对禁忌证.
主动脉窦内的室性心动过速和室性早搏起源于主动脉脉瓣环上延伸的心室肌，需要在主动脉窦内消融，占特发性流出道室性心动过速的17%～21%[1-2]。大部分在左冠窦消融，其次是右冠窦，然后是右冠窦和左冠窦之间，无冠窦很少见。国内外进行小样本射频消融治疗初步经验表明：成功消融的疗效较好，且没有显著的并发症[3-6]。潜在的左主干和右冠状动脉的急性闭塞备受关注。本文就起源于主动脉窦内室性心律失常的诊断和射频消融治疗进展进行综述。
患者男，59岁。吸烟多年，每日5~6支。高血压、高脂血症2年，未正规诊治。本次因“反复心前区不适，加重1周”就诊我院。心前区不适症状与劳累、休息无关，持续数秒钟或数分钟不等，可自行缓解。体格检查：体温36.0℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压124/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，颈静脉无怒张，心前区听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。诊断：胸闷待查：冠心病？建议行平板运动试验检查协助诊断。运动前心电图显示：心率64次/min，PR间期124 ms，QRS时限94 ms，QT间期358 ms，P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置，V1导联QRS波呈右束支阻滞图形，V3导联T波正负双向，V4~V6导联T波倒置（图1）。
左主干病变是指冠状动脉造影发现左主干直径狭窄＞50%时，产生显著的血流动力学影响的病变。但是某些狭窄程度＜50%的不稳定斑块破裂后伴血栓形成可造成左主干急性闭塞，也属于左主干病变。左主干病变的发生率并不高，但预后不良，病死率高[1]。据报道，美国冠状动脉造影（CAG）显示左主干病变的发生率为0.03％~0.04％，急诊PCI中占0.37％~2.96％；日本CAG显示主干病变的发生率为1.1％；国内报道CAG显示左主干病变发生率为0.16％~0.35％。
目的:探讨经桡动脉途径行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的左主干病变的有效性及安全性.方法:选择2008年1月1日至2010年12月31日间,在我院经桡动脉途径使用6F指引导管行PCI治疗的左主干病变93例患者.记录患者住院期间和随访期间的全因病死率及症状驱动的左主干血运重建率.结果:男性占62.4％,平均年龄(62.5 ±15.47)岁.左主干病变狭窄程度(76.4±17.63)％,单纯开口部病变18.3％,单纯体部病变11.8％,累及远端分叉病变69.9％,Syntax积分为(23.5±12.33)分.均成功置入支架,共124枚药物洗脱支架(DES),平均直径(3.43 ±0.48) mm,平均长度(18.3±10.48)mm,单支架术39.8％,双支架技术共60.2％.住院期间无死亡病例.93例患者平均随访23.5个月,随访率100％,随访期间病死率3.2％.随访过程中Syntax评分低危组的患者发生终点事件的比例(4.9％)显著低于高危组(11.9％),差异具有统计学意义(P＜0.001).结论:经桡动脉6F指引导管处理左主干病变安全可行,能取得良好的近远期效果,其中Syntax评分＜33分的患者预后更好.
目的:探讨急性冠状动脉综合征(ACS)合并无保护左主干病变患者经桡动脉介入治疗(TRI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)二者的疗效.方法:连续入选2008年3月至2010年12月,于北京安贞医院行经桡动脉介入治疗(n=236)或冠状动脉旁路移植术(n =354)的无保护左主干病变合并ACS患者.对于患者的临床基线特征及冠状动脉病变特征纳入倾向性评分模型进行匹配,得到154对患者.结果:平均随访时间27个月.经过倾向性评分模型进行校正,两组患者的基线资料及病变特征无显著差异.结果显示TRI与CABG两组全因病死率(4.5％vs.6.5％;P=0.454)及心肌梗死发生率(5.2％ vs.7.8％; P=0.355)并差异无统计学意义.CABG组患者脑卒中发生率显著增加(零Vs.2.6％;P =0.044),而TRI组靶血管重建率(TVR)显著增加(13.0％ vs.5.2％;P=0.017).两组患者复合终点(死亡/心肌梗死/靶血管重建),差异无统计学意义(7.1％ vs.12.3％;P=0.124).结论:对于ACS合并无保护左主干病变患者TRI与CABG的临床复合终点事件风险相似,然而尽管应用药物洗脱支架CABG组患者靶血管重建率仍显著低于介入治疗组.
多发性大动脉炎常以头臂动脉、肾动脉、胸腹主动脉为好发部位,累及冠状动脉罕见.我们经冠状动脉及周围动脉造影证实多发性大动脉炎造成冠状动脉左主干90%狭窄,左锁骨下动脉开口80%狭窄并行冠状动脉介入治疗1例,效果良好,报告如下.
目前射频消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA)己成为治疗快速型心律失常的一种有效手段[1-2].特发型室性期前收缩和室性心动过速(isolated premature complexes,PVCs/ventricular tachycardia,VT)是临床上常见的非器质性快速型心律失常,其中大部分起源于右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT),小部分起源于左心室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT);异位心律的起源位于左心室流出道主动脉瓣上和瓣下区域,尤其多见于瓣上区左冠状动脉开口处附近组织,与冠状动脉左主干和主动脉瓣的关系较密切.手术治疗起源于左冠状窦内的室性期前收缩难度大,易损伤左主干,风险高[3].
目的 评价血管内超声(IVUS)指导下拘禁球囊分支保护联合单支架横跨技术治疗左主干分叉病变的临床疗效.方法 14例左主干真性分叉病变患者在IVUS指导下行左回旋支拘禁球囊保护及左主干-左前降支支架置入术,观察手术前后嵴部移位、斑块特点、回旋支血流情况及管腔直径/面积的变化.结果 IVUS测量支架置入前后左主干最小管腔面积分别为4.84± 2.17mm2、10.23±2.77mm2,左前降支分别为2.94±1.52mm2、8.34±3.12mm2,均存在显著统计学差异.手术成功率100％,1例(7.1％)出现回旋支慢血流(TIMI血流1级),3例(21.4％)嵴部存在显著斑块负荷,8例(57.1％)发现明显的嵴部移位.结论 左主干分叉病变应用拘禁球囊分支保护联合单支架横跨技术治疗是安全有效的.
目的 探讨左主干病变裸支架治疗后再狭窄的可能原因.方法 回顾性分析自1997年到2004年间行无保护左主干病变介入治疗并进行冠状动脉造影随访的18例患者的病变情况及其远期疗效.结果 (1)9例双支架置入患者中,药物支架V型支架术的6例患者中有4例发生了再狭窄,再狭窄均发生在前降支和回旋支血管开口处;裸支架T支架术的2例患者发生了再狭窄,其中1例弥漫性再狭窄,另外1例发生了回旋支开口的再狭窄.(2)9例置入单个支架的患者中,5例患者支架跨过了回旋支开口,即采取了Cross-over技术,复查时只有1例左主干支架发生了再狭窄;3例左主干体部支架的患者中1例发生了弥漫性再狭窄.(3)对两例V支架的患者进行了血管内超声检查,发现在开口处没有完全膨胀,亦没有完全贴壁.结论 (1)左主干病变介入治疗(特别是双支架置入方法)的再狭窄率很高.(2)在左主干分叉病变治疗中,支架跨过回旋支患者的远期预后良好,即支架可以安全地跨过回旋支.
目的：评估使用药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)治疗无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)远端分叉病变的长期预后。方法回顾性入选2005年1月至2009年12月因 ULMCA 远端分叉病变行 DES 置入的111例患者。以随访过程中发生的主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event,MACCE)作为研究终点,包括死亡、非致死性心肌梗死、脑血管意外以及靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)。结果111例患者的平均年龄为(65.6±10)岁,其中24例(21.6%)合并糖尿病,35例(31.5%)左主干分叉病变为Medina 1,1,1型,88例(79.3%)接受必要时 T 支架术。中位随访时间为2.3年,随访过程中34例(30.6%)复查冠状动脉造影。无 MACCE 事件的生存率为87.4%,无 TLR 的生存率为94.6%,糖尿病是 TLR 的独立预测因素( OR 2.62,95% CI 1.12~1.62,P =0.004)。结论使用 DES 治疗ULMCA 远端分叉病变是安全并且有效的。
患者男性,51岁,主因阵发性压榨样胸痛1个月入院.患者曾于6个月前因进行性劳力性呼吸困难经超声心动图检查诊断为主动脉瓣重度狭窄并行主动脉瓣置换术(AVR),术前冠状动脉造影示左右冠状动脉均正常.
病例1 患者女,71岁.因发作性胸痛8年,加重1周于2004年5月26日入院.既往有高血压病史30年,2型糖尿病史7年,高甘油三酯血症病史3年.
患者 60岁,男性,因"突发胸骨后疼痛3 h"于2006年10月15日11时30分入院.该患者入院前3 h无诱因突发剧烈胸骨后闷痛伴大汗,面色苍白,伴一过性意识障碍.门诊测血压80/60 mm Hg,予多巴胺静脉滴注后收入病房.该患者既往身体健康,无心绞痛病史,无高血压及糖尿病病史;有吸烟史30余年,每日吸烟20～30支;饮酒史30年,每日250 g;无阳性家族史.入院时查体:血压90/60 mm Hg(多巴胺静脉滴注状态下),脉搏64次/min,神志清楚,呼吸平稳,双肺无啰音,心率64次/min,律齐,腹软,无压痛,双下肢无浮肿.
