患者,女,48岁,20年前患右肺上叶肺结核,治愈后发现右上纵隔略增宽,误诊结核病灶纤维牵拉所致.一年来,胸闷、气短.拍肺片发现右上纵隔影增大.经当地医院肺CT、核磁共振检查后疑为支气管囊肿,而住我院.查体:体温36.8℃、呼吸18次/分,全身浅表淋巴结不大,右侧锁骨上窝饱满,触之疼痛,无搏动,X线胸片显示右上纵隔增宽,右2肋间小斑点影,核磁共振检查可见位于右上中纵隔内贴于主气管壁上约4cm×5cm囊状肿物,边缘光滑,周围有钙化,主气管受挤压向左侧移位.
病历资料患儿,女,3个月、因反复咳嗽2个月再发伴气促半个月,2012年3月2日入院.患儿在入院前2个月出现咳嗽、喉部痰响每次咳嗽2～3声,时轻时重,无发热,无呼吸困难,无喘息,无鼻阻、流涕,无打喷嚏等症状,在我院门诊反复给抗感染、止咳、化痰等治疗.3～4次疗程治疗后病情好转,咳嗽减少.停止治疗后5～7天再次出现咳嗽.近10天咳嗽加重,时有气促,再次就诊治疗咳嗽无好转,气促加重,收入院.近2个月患儿面色差,体重不增,吃奶量少.入院查体:T36.8℃,HR 128次/分,R 38次/分,WT5kg,面色苍白,呼吸稍促,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,颌下、锁骨上窝及腹股沟部未触及肿大淋巴结,前囟未闭2.0cm×1.8cm,平坦,口周稍发绀,咽部无充血,颈部无抵抗,胸廓对称,心前区无隆起,双肺颌下音粗,未闻及哕音,心音可,节律齐心前区Ⅱ～Ⅳ肋间可闻SM期Ⅲ～Ⅳ杂音,腹软,皮下脂肪0.5cm,肝脏在肋下1.0cm,剑下1.8cm,质尚软,脾脏0.5cm,外生殖器、肛门无畸形,病理反射未引出.
1病例简介患者,女性,31岁,因左锁骨上肿物10月,左上臂麻木10余日,于2004年3月16日入我科.查体:左锁骨上窝膨隆,可触及肿块约4cm×3cm,表面光滑,质中,无触痛,活动度差,左上肢无青肿,外展则上臂麻木感加重,以上臂内侧为著,无疼痛.彩超:左锁骨上肿物约4.2cm×3.9cm×1.7cm,边缘回声较低,余为密集高回声,后方未见声衰减,肿块可随体位变动及加压改变形状.
患者女,52岁。因“右乳肿物进行性增大”于2010年9月收入院。体检：双乳对称，乳头无溢液、无内陷、无偏斜，皮肤无橘皮样改变，无红、肿、热、痛；于右乳外下象限距乳头约0.5 cm处可触及椭圆形肿物，活动度差；右腋窝可触及肿大淋巴结；左乳及左腋窝检查无特殊。无发热、乏力、体重减轻，无贫血、血小板减少、肝脾肿大等。双乳彩超：右乳外下象限可探及不均质偏低回声肿物；右腋窝及右锁骨上窝可见肿大淋巴结。细针穿刺细胞学检查见癌细胞。血常规：白细胞5.09×1010/L，淋巴细胞0.89，中性粒细胞0.09，血小板342×109/L。
患者,男,38岁,建筑工人,作业时被一截从5 m高处垂直落下的钢筋击中,其末端插入右锁骨上窝中部,深约3 cm,自行拔出钢筋,并用手按压止血,血液仍从伤口中喷出.工友发现后急用布类按压伤口,仍出血不止.
颈外静脉的穿刺置管是临床中静脉输液、营养支持及用药的主要途径之一,尤其在化疗、抢救危重患者中占有重要地位.颈外静脉是颈部最大的浅静脉,其上端表浅,易充盈,可在直视下穿刺.但在穿刺过程中,有部分消瘦或者过度肥胖的患者,颈静脉不充盈或脉管细小,虽运用传统方法,按压锁骨上窝颈外静脉的下端,颈外静脉仍不充盈,易导致穿刺失败.笔者在血液科60余例颈外静脉置管中发现,有一种新方法可有效提高提高颈外静脉的充盈度,提高穿刺置管的成功率.方法介绍如下.
患者男,22岁.因颈部肿粗来诊.超声检查见双侧甲状腺包膜不平整,弥漫性肿大,回声增粗、增强,内见密集砂砾样钙化点,未见正常甲状腺实质回声,CDFI示血流信号丰富.双侧颈总动脉旁、锁骨上窝均可见肿大、融合淋巴结图像.
患者女性,72岁.2年前曾因乳房"鸡蛋大小”肿块行手术摘除,病理报告为"纤维瘤”,后原部位复发,无疼痛等原因一直未曾就诊.查体:左乳外上象限见一形状大小似:"文旦”样肿物隆起,表面皮肤略凸凹不平,有抓痕,无出血、溃疡等.肿物质中等,有活动度.彩超检查仪器为UF-7500探头频率7.5MHz, 声像图表现:左乳外上象限探及大小约20.0cm×17.0cm×15.0cm低回声实性占位,内部回声分布欠均质,边界尚清,似有包膜,周边及内部未见血流信号(图1),余象限皮下组织及腺体未见异常回声,左腋下及左锁骨上窝未探及肿大淋巴结.超声诊断:左乳外上象限巨大实性占位(纤维瘤恶变可能性大).手术所见:左乳外上象限切除重约1200g椭圆形包块,呈淡红色,鱼肉状,质地中等,包膜完整,内血供较丰富,未侵及周围软组织.病理诊断:高分化纤维肉瘤.
患者男,9岁.因发现右锁骨上肿块1年余就诊.外科查体:右锁骨上可见一肿块隆起,无红肿.触诊肿块大小约50 mm×35 mm,质中,界清,可推动,无压痛.彩超检查:右锁骨上窝见2个低弱回声团融合在一起,范围约42 mm×23 mm,其内布满细点状回声(图1).CDFI其内未见明显血流信号.超声提示:右锁骨上窝囊性包块(考虑良性病变).
患者，男，32岁。发现左侧颈部肿物一个月，无疼痛。查体：左侧锁骨上窝可见5.4cm×4.0cm肿物，低头或用力屏气后，该肿物明显增大，听诊无明显血管杂音。余无其它阳性体征。仪器：VOLUSOM 530D三维彩色超声诊断仪，探头频率4.5～12.5MHz。颈部彩超检查：左侧颈外静脉全程走行正常，管腔正常，无明显瘤样扩张表现，下颌角水平以下颈外静脉轻度扩张，距颈外静脉起始部约为4.0cm处，于颈外静脉外侧可探及5.0cm×2.7cm囊性肿物，壁薄，不光滑，其内可见飘动的低回声光点，该肿物与颈外静脉有连续回声，颈外静脉于该处有0.6cm的缺损与肿物相通，可见颈外静脉内血流随心动周期经缺口处流向肿物内，在肿物内呈湍流样表现(图1)。频谱显示为低速湍流静脉血流。超声诊断：左侧颈外静脉假性静脉瘤。手术结果：于颈外静脉外侧可见一大小约为5.0cm左右的肿物，节扎颈外静脉后，将该肿物拨离，剖开肿物，其内为粘稠的积血，手术中见肿物与颈外静脉有一约1.0cm宽的缺损与肿物相通。术后诊断：颈外静脉假性静脉瘤。
患者男,60岁,因胸痛20 d来诊.既往有高血压病史12年,无外伤史及手术史.查体:血压160/100mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心界正常大小,心率90次/min,律齐.超声心动图多切面探查心脏大小、形态未见异常.胸骨上窝及左锁骨上窝切面探及主动脉弓前壁限局回声失落,约14 mm.其左前上方探及与该回声失落相连的无回声区,面积约为5 cm2.无回声区外方为弱回声区,其前后、左右、上下径为7 cm×6 cm×6 cm.彩色多普勒示有血流进出该无回声区并在其内旋转,弱回声区内可探及弥漫缝隙样血流.超声心动图诊断:主动脉弓假性动脉瘤伴瘤内血栓形成(图1).主动脉CT血管造影诊断:主动脉弓假性动脉瘤伴瘤内附壁血栓(图2).
患者女,36岁.2年前无意中发现颈前部有一"小枣"大的包块,无不适感,但觉包块渐长来院.无外伤及手术史.查体:前颈部锁骨上窝饱满,可扪及一3 cm×4 cm大小的包块,质软,无压痛,坐位或立位包块偏小,平卧时增大;甲状腺、心、肺及腹部均未见异常.
患者女,17岁.因心慌气短5年,并逐渐加重就诊.发育状况:发育差,身高约1 m,营养状况极差.听诊:于胸骨左、右侧缘三、四肋间均可听到Ⅳ级以上杂音并向锁骨上窝传导.超声所见:主动脉内径正常,全心扩大,右室流出道、肺动脉增宽,三尖瓣瓣环扩大,开放尚可,关闭不全.
患者,女性,42岁.发现左颈侧区搏动性肿块10个月,曾有用左肩挑重物史.查体:左颈侧部可见局限性隆起,表面光滑,活动欠佳,无压痛,有搏动感,可闻及血管杂音.第一次彩超检查:于左侧斜方肌前缘可探及一大小约3.5cm×2.5cm肿物,包膜光整,形态规则,内部多为实质性中至低回声光点分布,于偏心位置可见3.5cm×1.5cm长条状暗区穿过,该暗区无壁回声,两端与外部动脉相通,可见彩色血流从上往下穿行,彩超提示:左锁骨上窝混合性肿物(真性动脉瘤).术前第二次彩超检查:又发现肿物实质部分有彩色血流分布,并见包膜外似另有小支血流信号进入(图1)提示:左锁骨上窝混合性肿物:1真性动脉瘤;2来源于动脉壁上肿瘤待排除.术中见:左锁骨上窝有一3cm×3cm肿块,包膜完整,与周围无粘连,左锁骨上动脉有一0.2cm 直径动脉进入肿块,左颈总动脉有一支0.4cm直径动脉进入瘤体;术后诊断:左锁骨上窝动脉瘤;病理结果:假性动脉瘤.
患者男,63岁.因声音嘶哑,吞咽疼痛两个月而来院就诊.查体:体温,脉搏,血压正常,心肺无异常.颈部超声检查:双叶甲状腺未见异常,于甲状软骨及环状软骨的后方探及3.0cm×1.4cm×1.3cm左右的实性不均质占位,边界尚清,表面不光滑,实质回声偏强不均,部分凸出于甲状软骨下方.实质内探及少量的低速动脉血流信号(图1).于右锁骨上窝探及两个大小不等的肿大淋巴结,大者2.2cm×1.3cm.其它部位未探及肿大淋巴结及异常声像.超声诊断:喉部实性占位,考虑喉癌.经手术后病理诊断:喉鳞状细胞癌.
患者女,77岁.因偶感右颈部跳痛来诊.查体:在右颈下段扪及搏动性小包块.彩超检查:颈部无肿物,右侧颈总动脉扩张,分叉高度明显下降,在近右锁骨上窝甲状腺下极水平成90°角分叉如"T"形(图1).
目的 探讨腔内探头检查双侧锁骨下动脉疾病的价值.方法 (1)对189例老年住院患者分别用腔内凸阵探头、相控阵探头置于胸骨上窝、左锁骨上窝检测左侧锁骨下动脉近端有无斑块、狭窄.(2)分别用腔内凸阵探头、高频探头于胸骨上窝、右锁骨上窝检测右锁下动脉近端有无斑块、狭窄.比较哪种方法取得效果最好.结果 左侧:189例中腔内凸阵探头检测到LSCA近端斑块14例,狭窄4例,相控阵探头检测到LSCA近端斑块5例.右侧:189例中腔内凸阵探头检测到RSCA近端斑块40例(胸骨上窝37例,右锁骨上窝3例),狭窄3例.而高频线阵探头只检测到RSCA近端斑块1例.结论 腔内凸阵探头能非常好的检测右锁骨下动脉近端疾病,能较好的显示左锁骨下动脉近端疾病,早期发现斑块,在对锁骨下动脉盗血的诊断和预防比相控阵探头与高频线阵探头更有价值.
患者,女,74岁.因吞咽困难近日加重1月余来诊.患者既往有喜食烫食习惯.查体可触及左锁骨上2 cm×2 cm肿大淋巴结.食道钡餐显示食管中上段钡剂受阻,并可见龛影.提示:食道中上段梗阻.食管上段癌.并进行超声检查:患者平卧位.暴露颈部,于颈部左侧探查,食管位甲状腺左侧、左颈总动脉右侧.正常食管横断面呈同心圆声像,吞咽时可见气体及液体通过.纵切面显示为平行管状结构,于左锁骨上窝向内下扫查,可见一长约4.8 cm×3.6 cm的低回声块影,中央部分为强回声,"假肾征"壁明显增厚,最厚处可达0.8 cm.吞咽动作时无蠕动,气体及液体通过性差(图1).作者单位:332000 江西省九江市,解放军第一七一医院特诊科
患者男,53岁.于10个月前发现右颈部肿块,当时如山核桃大小,当地医院予以抗炎治疗,肿块无明显变化.2周前肿块明显增大伴疼痛,故来我院就诊.查体:右颏下至右锁骨上窝可及直径为5 cm大小的肿块,质硬、光滑、轻压痛、活动度差、界尚清,表皮无明显红肿,波动感不明显.
患者,女性,31岁.以右颈部包块2年为主诉入院.无意中发现包块,逐渐增大,无其他任何不适,为手术治疗而来.查体:右颈前锁骨上窝处可触及一质软肿物,大小约7 cm×6 cm,呈不规则分叶状;边界清,表面光滑,无压痛.
患者,男,69岁.因进食不畅,梗噎感,食物由于至稀逐渐发展呈进行性吞咽困难而来我院求诊.胃镜检查时,因纤维管在咽部遇阻,反复几次均难以进入而停止.建议改做超声波检查.B超检查:用高频探头(7.5MHz)在患者颈部气管旁做纵向扫查发现:在左侧甲状腺的下方是团块状的低回声区,长约41mm,厚约27mm,形态欠规则,旁边的血管局部受压.嘱患者做吞咽动作时,可见气体光带在肿物中间迂曲,间断下移,管壁厚薄不均,运动僵硬(图1、图2).肿物延至锁肌下胸部的食管上段.锁骨上窝可探及约1.9cm×1.5cm的低回声区,边界清.B超提示:颈部食管癌伴锁骨上淋巴结肿大.之后,患者又行食管吞钡X线检查,诊断与B超的提示相同.
患者,女性,12岁.发现右乳腺肿大半年,近一个月明显增大来诊.查体:发育正常,尚未来月经.于右乳腺外上象限可触及儿头大小实质性肿物,质中,活动度尚好,表面皮肤色泽正常略凸凹不平,无出血及溃疡.应用康强-880型彩超仪,探头频率为7.5MHz.超声表现:右乳腺外上象限可探及低回声实质性肿物,15.0cm×10.0cm×15.0cm大小,内部分布尚均匀,边界清,包膜完整,内部可见少量低速血流,皮下组织及腺体未见异常,右锁骨上窝及右腋下未探及肿大淋巴结(图1).
临床资料例1,患者女,60岁,右肩背疼痛4月余.4月前无明显诱因出现右肩背疼痛、酸胀,活动时疼痛加重.在外院诊为"肌纤维炎"给予理疗、封闭、服药治疗无效,疼痛逐渐加重,夜间疼痛剧烈不能入睡,故来诊.1月来轻度干咳,曾拍胸片示"陈旧性肺结核".查体:一般情况可,痛苦病容,右锁骨上窝饱满,可触及数个肿大淋巴结、质硬、固定,无触痛.胸部无畸形,双肺呼吸音清,无干湿罗音.
患者男,62岁.右颈肩部肿块伴上肢麻木半月就诊.查体:右颈部锁骨上窝可触及一个大小约为7cm×8cm包块,质硬伴压痛,边界不清,无移动性.右上肢肌力基本正常.X线平片示:右第1肋骨大部分缺如破坏,局部可见软组织阴影(图1).CT示:右第1肋骨后2/3段骨皮质膨胀变薄,骨质呈网状小囊状改变,强化明显(图2,3).核素全身骨扫描示(图4):右第1肋骨处放射性浓聚灶,其中放射性分布不均匀,伴有片状稀疏区.手术见第一肋后段膨出与周围有粘连.病理检查:实性骨组织肿物,大小为6cm×5cm×4cm,切面灰红色,细胞学诊断为骨血管瘤.
患儿男,11岁.因午后发热、盗汗入院.诊断淋巴结结核.体检:体温39℃,营养欠佳,体重18kg,颈部两侧淋巴结呈串珠样肿大,活动、无压痛,质中等,无融合.左锁骨上窝触及蚕豆大小无痛性活动肿物.PPD阴性,ATM阳性,同侧先后两次活检,前者报告结核,后者报告霍奇金氏病(混合型).影像学检查,胸片示:左右肺门阴影增大,左右肺门区见有2 cm×3 cm、1.5 cm×2 cm大小数个芋头状阴影和多个小结节影,边缘清楚,密度中等.体层片示:上纵隔增宽,气管旁及左右支气管分叉布有小团块影.治疗三个月,复查片显示:左右肺门部分淋巴结缩小,而芋头状肿块增大融合,两肺野清晰.
患者女,13岁,主因无意间发现右锁骨上肿物1个月于2012年7月入我院.查体肿物位于右锁骨上窝锁骨近胸骨后方,稍硬,活动度较小,由于较深,不能摸到肿物全貌.
患者女,35岁,因右乳包块进行性长大5个月入院就诊.患者妊娠4个月时右乳出现一核桃大小的包块,随妊娠的发展包块逐步长大,入院时(哺乳1周)右乳约排球大小.查体:右乳较左乳明显增大,形态异常,皮肤颜色暗红,张力大,浅表静脉曲张,穿刺可抽出暗红色液体.入院诊断:右乳巨大囊实性占位病变.超声检查:右乳明显增大,形态异常,内部解剖结构、层次显示不清,代之一巨大囊实性包块,大小约12.0 cm×10.2 cm×4.3 cm,形态不规则,边界不清楚,内可见散在片状液性无回声区,大者位于内上及外上象限交界处,大小约8.2 cm×7.8 cm,内可见细小点状回声,压之有流动感,CDFI示实性部分可见点状、短条状血流信号,液性无回声区未见血流信号(图1).双侧腋窝及锁骨上窝未见明显肿大淋巴结.超声诊断:右乳巨大实性包块伴液化,恶性肿块可能性大;手术所见:右乳巨大包块,正常腺体消失,大小约12.0 cm×10.0 cm,边界欠清晰,鱼肉状,侵及皮肤,未侵及胸肌、筋膜,包块内部伴坏死出血;手术诊断:右乳肉瘤;病理诊断:右乳腺癌伴梭形细胞化生.
患者女，31岁。2年前于哺乳期间发现双侧腋下肿块，发病以来肿块大小无明显变化。查体：双侧乳房外形对称，乳头无凹陷，无溢血溢液，皮肤无红肿及橘皮样变；双侧腋下均可触及肿块，左、右侧大小分别为5.0 cm×4.0 cm、4.0 cm×3.0 cm，质软，边界不清，表面尚光滑，无红肿及压痛，双侧腋下及锁骨上窝未触及肿大淋巴结。超声所见：双侧腋下可见腺体样回声，右侧范围6.4 cm×1.1 cm，左侧范围9.7 cm×2.0 cm，内均可见多个无回声区，右侧最大无回声区大小1.3 cm×0.9 cm，左侧最大无回声区大小2.9 cm×1.6 cm，边界清，内部透声差（图1，2），彩色多普勒血流成像示其内无血流信号。超声提示：双侧腋下副乳腺伴多发囊性病变。术中所见：双侧腋下均见腺体样组织，脂肪与腺体混杂，左侧大小5.0 cm×4.0 cm，右侧大小4.0 cm×3.0 cm，其内淤积较多乳汁。病理诊断：双侧腋下副乳腺组织伴导管扩张（图3）。
患者女,26岁.因"活动后心慌,气促二十余年,发现血压升高1个月"就诊,外院心脏彩色超声示左心室肥厚,未行治疗,为求进一步明确诊治来我院就诊.门诊以"继发性高血压,血管性高血压"收入院.查体:体温36.3℃ ,呼吸20次/min,心率77次/min,血压216/96 mm Hg (1 mm Hg＝0.133 kPa),肺动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音,较为粗糙,杂音传导广泛,于双侧颈根部及锁骨上窝均可闻及2/6级收缩期杂音;双侧上肢血压不对称,右侧216/96 mm Hg,左侧190/90 mm Hg,可扪及双侧桡动脉搏动,未触及双侧股动脉及足背动脉搏动;心电图示完全性左束支传导阻滞.超声心动图提示:左心室肥厚,室间隔增厚12 mm,左心室后壁增厚12 mm,左心室侧壁增厚14 mm,左心室壁厚薄不均;胸骨上窝探测显示主动脉弓峡部内径缩窄,缩窄段彩色多普勒无血流信号显示,可见侧支循环形成(图1),脉冲多普勒将取样门置于缩窄段下方可探及收缩期高速血流流速曲线(图2),缩窄远端降主动脉未能显示.双下肢CT血管成像未见明显异常(但全部动脉内径较正常人群纤细),髂血管成像主动脉弓左侧锁骨下动脉起始部外侧可见主动脉狭窄、变细,其远端管腔增宽、扩大(图3).
患者女,22岁.2010年4月26日以"生长缓慢、月经紊乱12年,多毛、痤疮8年"入院.12年前出现生长缓慢、月经量大,当地予人工周期半年后,经量渐少,周期尚规律.8年前出现面、背痤疮,项背毛发增多增粗.5年前生须,增多增粗,伴面红、脱发、油脂多、皮肤薄、月经1次1个月至半年,量极少.3个月前痤疮增多,当地"泼尼松片40 mg/d"治疗3周,效果差.体检:身高147 cm,体重40 kg,血压170/130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),头发疏、油腻、细黄,满月脸、痤疮、多血质、皮肤菲薄,胡须似男性络腮胡,项背及锁骨上窝脂肪垫,背部脂肪垫上有毛发.乳房Tanner 4期,发育差,心界左下扩大,左中腹扪及一直径10 cm包块,阴毛菱形,有大小阴唇,阴蒂长2 cm,余无异常.
