患者女,50岁,以腰椎间盘突出,收治入院.既往无高血压、心脑病及脑血管意外病史,血压16/11kpa,血小板计数及出凝血时间正常.拟行骶管冲击治疗腰间盘突出引起的腰腿痛,取骶管裂孔进针达硬膜外腔,配制2%利多卡因15ml,VitB1 100mg,VitB12 500μg,康宁克通A40mg,0.9%氯化钠150ml混合液.以每分钟20滴骶管滴入,治疗过程病人未见异常,治疗结束后1小时病人诉头痛、头晕、恶心、呕吐,而后患者诉剧烈头痛,并迅速进入昏迷状态,但无躁动,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,血压26/20kpa,呼吸40/min,脉搏130/min,用利血平1.0mg肌注后,血压骤降至8/6kpa,改用多巴胺、间羟胺升压维持,呼吸渐弱,用呼吸兴奋剂无效,立即行气管插管,呼吸机间歇正压通气,对症治疗.昏迷3小时和4小时查脑脊液无异常, 眼底视乳头、视网膜高度水肿,昏迷15小时后死亡,再查脑脊液为血性.
纵隔肿瘤中巨大实质性病例较为少见,它往往占据纵隔或一侧胸腔,压迫毗邻脏器(气管、食管、心脏及大血管)产生一系列严重临床症状,其治疗相对棘手,特别是在麻醉诱导或气管插管时可引起心脏骤停;位于下纵隔的肿瘤,瘤体压迫心脏、大血管,麻醉成功后,在改变体位时,心排出量锐减,可引起血压骤降.因此,对巨大实质性纵隔肿瘤手术的麻醉、手术技术和术后处理与一般纵隔肿瘤切除术不同,其具有复杂性和特殊性.1975年6月至2009年6月,本组经手术治疗纵隔巨大实质性肿瘤78例,疗效满意,报道如下.
急性心肌梗死(AMI)患者除了存在冠状动脉粥样硬化病变之外,其脑动脉及周围动脉也同时存在硬化改变,而且AMI时心肌收缩力下降,可导致心排血量锐减、血压骤降,此时脑灌注压下降,脑组织缺血,甚至导致脑梗死的发生.
笔者于2008年4月行全髋关节置换术1例,术中骨水泥致顽固性低血压72 h.报告如下.1 病例报告患者女性,47岁,因双髋部疼痛,活动受限人院.X线片示:双侧股骨头坏死并骨质疏松.术前各项检查正常,既往无过敏病史.在硬膜外麻醉下行双髋关节置换术.麻醉置管顺利,麻醉效果好,血压120/80 mmHg.先行左髋关节置换,手术按步骤进行,出血约200 ml,血压平稳,告知麻醉师将要灌注骨水泥,麻醉师知情并作相应处理.骨水泥灌注约2 min后,患者血压骤降为60/40 mmHg,神志清楚,自述无任何不适.
微量泵为护士的准确安全用药提供了方便[1].它是一种将药液精确、微量、均匀持续地泵人体内的新型泵力仪器,可保证药物持续泵入[2].自2001年我科开始对心衰患者在微量泵入硝普钠的同时,以一定的速度从同一通路缓慢滴入液体来阻止静脉回血,并观察额外增加的输液量对心衰患者心脏功能的影响,为心衰患者得到更好更安全的治疗提供借鉴,现报告如下:
1病例资料患者男,58岁,因反复咳嗽、气喘20余年,加重6小时入院.有高血压病史3年.查体:体温正常,脉搏120次/分,呼吸24次/分,血压170/110mmHg,取半卧位,颈动脉搏动明显,颈静脉充盈,肺气肿征阳性,双肺满布哮鸣音,主动脉瓣听诊区第二心音和肺动脉瓣听诊区第二心音均增强,各瓣膜听诊区未闻及杂音.
1 临床资料患者女16岁.因长期头昏、不明原因的高血压,体检发现右颈部有一占位性病变入本院,长期吃降压药,CT检查右颈部占位性病变,其他检查结果正常.初步诊断为嗜咯细胞瘤,术前准备充分时,拟在全身麻醉下行颈部嗜咯细胞瘤切除术,咪唑安定4 mg,异丙酚2 mg/kg,芬太尼0.03 mg/kg,琥珀酰胆碱100 mg,诱导插管后,分别作好有创动脉、中心静脉穿刺并测压,异丙酚静脉维持,间断给予芬太尼和维库溴胺,打开颈部探查时肿瘤包膜完整,分离肿瘤时血压高达200/100 mm Hg,HR177次/min,加深麻醉效果不佳,硝普钠控制降压,血压仍有增高的趋势,经过50 min切降肿瘤后,血压骤降至(90~70)/(30~45)mm Hg,间断给予多巴胺,血压仍下降,告之术者,是否术中出血,无出血.停用麻醉药维持,并用肾上腺素维持,测中心静脉压1~3 cmH2O,大量快速输血、输液,2 h后共输入液体3500 ml,红细胞4单位.
缺血再灌注损伤(Ischemic reperfusion injury,RPI)指在短时间心肌血供中断一定时间内恢复血供,原缺血心肌发生较血供恢复前更严重的损伤[1].临床表现为在闭塞的冠状动脉再通、梗死区血液灌流重建后一段时间内,有的病例发生血压骤降、心功能不全、心律失常甚至猝死等一系列病情反而恶化的现象.因此,RPI的发生机理与防治越来越引起人们的关注.
病例报告患者男性,76岁,于1999年5月1日入院.发病当日无明显诱因突感背部剧烈针刺样疼痛,持续约半小时不缓解,伴有胸闷、憋气,含服硝酸甘油效果不明显,急送我院,步入病房.既往患有慢性支气管炎、肺气肿10年,高血压20余年,血压最高达24.0/13.3 kPa,(1 kPa=7.5 mmHg),平时血压多在18.7/12.7 kPa左右,未接受特殊治疗.
松气囊止血带后常会引起血压下降,在松气囊止血带前适量加快液体量,能有效地预防血压骤降.笔者对40例择期胫腓骨手术的患者采用松气囊止血带前适量加快液体量,并进行血压观察,现报告如下.
近年来,随着心脑血管病的日益增多,硝酸甘油、硝普钠、尼莫地平等药物在临床应用也日趋广泛.尼莫地平做为新的血管扩张剂在广泛应用的同时,也应了解它的副作用,以保证此类药物的用药安全.现就1例静点尼莫地平导致血压骤降的病例报道如下.
由于夏天温度高,人的周身血管舒张,且出汗量大,因此高血压患者的血压会有所降低,大致可降低12/8毫米汞柱.而夏季多数人睡眠质量下降,易造成自主神经紊乱,入睡后迷走神经兴奋,血管收缩,致使夜间血压升高,有可能导致出血性中风.天热多汗、血液黏稠、血流缓慢、血压骤降等,也易致缺血性中风.为了防止血压“中暑”,下面介绍5个可以帮助血压“避暑”的措施.
剂量过大大剂量用药多见于急症病例,如有机磷农药中毒,用大剂量阿托品解毒.由于药物剂量与效果有关,在一定范围内,剂量较大时效果好.因此有些人急于求成,想经过一二次大剂量用药而使疾病痊愈,这是很危险的.药物毒性与剂量密切相关,剂量越大,副作用越易出现.如儿童大剂量使用磺胺类药物,可产生药物性肾炎,甚至肾结石;老年人大剂量使用降压药,可使血压骤降,易出现缺血性中风而猝死.当剂量超过治疗量的最大限度时,称为极量.
冠状动脉造影术(CAG)、经皮冠状动脉内球囊扩张术(PTCA)、冠状动脉内支架术(STENT)(统称介入性心脏诊疗术,简称心脏介入术)已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病常用的检查、治疗方法[1].随着介入手术在临床上的广泛应用,出现并发症的几率也会增多,如迷走神经反射性反应[2],表现为血压骤降(血压＜12/8 kPa)、心动过缓、心率≤50/min、大汗、恶心、欲吐甚至出现心源性休克,危及生命.通过对25例此类病人抢救资料的分析,讨论改进原抢救配合的几方面工作,现报道如下.
致命性大出血一旦发生,患者失血量均在4 000 mL以上,有时多达6 000～8 000 mL,患者迅速处于濒死的边沿,此时出血量均已大于全身总血量.血红蛋白、血氧饱和度、血压骤降,迅速出现休克、缺氧,甚至弥漫性血管内凝血(DIC)等,临床表现为四肢冰冷、反射消失、心率缓慢、心律失常,甚至瞳孔轻到中度散大等[1].此时,患者需要大量液体进行复苏,而周围静脉又因大量失血而不能正常穿刺.以往遇到类似情况,常需要行静脉切开术.静脉切开费时耗力,导管容易脱落,甚至延误患者的抢救.
俯卧位是脊柱手术较常采用的手术体位.手术患者由于麻醉后呼吸动作、骨骼肌张力、心肌收缩力及血管收缩等代偿机制被抑制或削弱,循环系统内的血液几乎被体位改变所支配.改变手术体位,可使人体内静脉血液出现重新分配,增加或减少静脉回心血量,出现一过性低血压.加之术中出血、补液,突然改变体位甚至可诱发患者急性虚脱和血压骤降/骤升,导致猝死.因此,术中对手术体位血压的监测十分重要.本文对手术患者平卧位与俯卧位无创血压监测的结果进行了比较,现报道如下.
缺血再灌注损伤(ischemic reperfusion injury,IRI)指在短时间心肌血供中断,一定时间后恢复血供,原缺血心肌发生较血供恢复前更严重的损伤.临床表现为在闭塞的冠状动脉再通、梗死区血液灌流重建后一段时间内,有的病例发生血压骤降、心功能不全、心律失常甚至猝死等一系列病情反而恶化的现象.因此,IRI的发生机制与防治越来越引起人们的关注,并一直试图寻找能对心肌缺血产生确切保护作用的药物.近年来,生化检测因具有较好的敏感性、特异性和定量性,在心肌缺血再灌注研究过程中得到广泛的应用和发展.
氨茶碱能松驰平滑肌,兴奋心肌,兴奋中枢,并有利尿作用.氨茶碱的安全范围较小,尤其是静脉注射太快易引起心率失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥[1],但鲜见引起呼吸停止的报道.现将我院氨茶碱引起呼吸停止1例报告如下.
患者,男,52岁.因车祸致右股骨上段闭合骨折入院.心电图、血、尿常规及生化检查均正常,未拍胸片.入院后予以骨牵引、消炎等治疗.入院后第5天在连续硬膜外麻醉下行右股骨切开复位+交锁钉内固定术.患者入室时血压132/78 mmHg、心率98次/分、脉搏血氧饱和度93％,经鼻导管给氧后升至97％.硬膜外麻醉操作顺利,效果好.手术至55 min(扩髓腔)时，病情突变，血压骤降至67/40mmHg,心率128分/次,脉搏血氧饱和度剧降,自诉胸闷、胸痛、窒息感、呼吸困难、全身发绀,继而烦躁不安,意识消失.立即给予面罩加压给氧,人工辅助呼吸,静脉快速补液输血,静注麻黄碱15 mg,共2次;静注地塞米松10mg.
患者,女性,29岁,55kg,因尿频、血尿入院.术前诊断"膀胱肿瘤",拟在连硬下行"膀胱肿瘤切除术".术前BP16/8kPa,心率70次/分,麻醉平面T8～L1,效果确切.静注哌-异合剂1/2镇静.术中见膀胱左侧壁输尿管开口处一肿瘤,探查时血压骤升至24/17kPa,心率130次/分,给予氯胺酮30mg.肿瘤切除后血压骤降,至不能测出.
1 病案摘要例1 患者男,78岁.因冠心病、持续性房颤,于1989年8月22日在南京军区南京总医院住院全面体检,行CT检查,确诊为腹主动脉瘤,约4cm×5cm大小.但因其患有冠心病、陈旧性心肌梗死、持续性房颤、脑供血不足、高血压等疾病,不适宜行手术治疗.1995年9月患者自觉腹中有搏动感,腹部有沉重感,受压迫两侧髂骨部有痛感及下肢压迫症状,双下肢浮肿.1995年9月经CT检查,动脉瘤增大到 5.9cm×6.2cm,磁共振检查示:腹主动脉瘤内有血栓;1998年CT检查为9cm×10cm.1999年4月19日患者主诉腰痛,要求理疗,给予超声波理疗5次,24日23:40分患者突然剧烈腹痛,侧卧卷屈,腹壁紧张,拒按,有便意感,即送上级医院急诊,初诊为休克、肾脓肿,后经CT检查,确诊腹主动脉瘤破裂,后腹膜大量积血,25日2:30血压骤降,脉压消失,心跳骤停,立即给予呼吸循环复苏,胸外按压和应用多巴胺、肾上腺素等,经积极抢救无效,于6:00死亡.
患者,男,67岁,因胸闷、憋喘、头晕十余年以铸工尘肺,高血压病Ⅰ期入院治疗,既往无药物过敏史.入院后予抗炎止咳降压及活血化淤等治疗,均未发现不良反应,首次应用藻酸双脂钠葡萄糖注射液250 ml,其中含藻酸双脂钠100 mg,葡萄糖12.5 g,以60滴/min静滴,输液结束后30 min,患者突然出现恶心、呕吐、胸闷、烦躁、大汗寒战并全身瘙痒,满布红色丘疹,面色苍白,呼吸急促,四肢厥泠,脉细速,140次/min,血压骤降至60/40 mmHg.疑藻酸双脂钠所致的过敏性休克,快速建立静脉通路,予以高流量吸氧,静脉推注多巴胺、654-2、地塞米松,半小时后患者意识清醒,面色红润,呼吸平稳,四肢温暖,P 89次/分,律规整有力,血压120/80mmHg,皮疹消失.
患者女,27岁.足月妊娠,双胎.2000年9月15日在硬膜外阻滞下行剖腹产术.术前一般情况好,ASAⅡ级,术前半小时肌注鲁米那钠0.1g.患者取右侧卧位,L2～L3椎间隙穿刺置管顺利.改平卧位后于硬膜外注入2%利多卡因5ml,当时患者血压130/80mmHg,(1mmHg＝0.133kPa),脉搏80次/min.麻醉用药后2分钟,患者突然面色苍白,出冷汗,伴恶心、胸闷,血压骤降至80/50mmHg.测麻醉平面无脊麻症,即静注麻黄素3mg,吸氧,加快输液,血压未见回升且降至30/10mmHg.此时患者神志不清,呼吸减慢,脉搏扪不清,考虑为下肢静脉受压后仰卧位低血压综合征,即将手术床左倾20°,子宫推向左侧.患者血压迅速回升至100/50mmHg,并继续上升至150/90mmHg,此时患者清醒,心率130次/min,呼吸平稳.观察5分钟无其他变化,于硬膜外腔注入2%利多卡因8ml,注药后10分钟麻醉平面为T9～L3,血压130/80mmHg,脉搏100次/min,一般情况好,即开始手术.顺利取出胎儿后,患者宫缩欠佳,出血较多,血压降至90/70mmHg,经静注催产素20U,输全血、5%碳酸氢钠等,至手术结束时,血压升至120/80mmHg,脉搏120次/min.患者术后恢复好,无其他并发症.
随着临床上镁剂应用的日趋广泛,由镁剂引发的各种毒副作用随之增加.高镁血症可导致严重后果,本院曾遇到2例因应用镁剂致血压骤降,报道如下.
舒普深为舒巴坦钠与头孢哌酮钠的复合制剂.头孢哌酮为第三代头孢菌素,通过抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用;舒巴坦为β-内酰胺酶抑制药,它对由耐药菌株产生的各种β-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用,可增强头孢哌酮抗多种β-内酰胺酶降解的能力.我院在应用舒普深时,一例患者发生了血压骤降的不良反应,现报道如下:
1 临床资料患者,男,69岁,因发现血肌酐升高半年余至华山医院就诊.患者半年前血肌酐139μmol·L-1,未予重视,半年后体检发现肌酐升至463μmol·L-1 (GFR 10.3 ml·min-1),伴泡沫尿、无发热、浮肿等,为评估肾功能迅速恶化原因,拟诊慢性肾脏病急性加重,CKD-5期收入院.入院检查发现患者存在轻度贫血(Hb 97 g·L-1),血磷升高(1.72 mmol· L-1),B超显示肾脏大小结构基本正常.患者有高血压病史十余年,未规律服药,血压波动于140/70 mmHg上下.
胆心反射常见于胆道手术中牵拉胆囊引起,其主要临床症状为心率减慢、血压骤降,甚至心跳骤停等.我们选择胆道手术200例,随机分成对照组和实验组,观察开腹前应用阿托品在胆道手术中对胆心反射的预防作用,现将实施方法与结果报告如下.
硝普钠是血管扩张药物,在临床上广泛应用于心血管疾病的病人.直接通过小动脉和小静脉而降压,可抑制钙离子向血管平滑肌细胞内转运和抑制细胞内钙离子的激活而松弛血管平滑肌,扩张血管,从而减轻了心脏的前后负荷,增加心腧出量,降低左心室的舒张末期压而达到改善心脏功能的目的.我院心内科应用硝普钠治疗20例顽固性心力衰竭的病人,收到了良好的临床效果.其中冠心病15例,肺心病5例.男性11例,女性9例.其中3例因血压骤降而停用.因硝普钠是速效降压药物,如果输液速度控制不准确或操作不当都会影响治疗效果,所以在临床操作和护理活动中应该掌握有关药理知识及临床护理监测.现将护理体会汇总如下.
患者男, 56岁,因糖病史长期服用优降糖 5 mg , 3次 /d,因饮酒后出现剧烈疼痛,恶心、呕吐、呼吸困难,血压骤降为主诉就诊.测血常规白细胞 7. 9× 109/L,中性细胞 0. 72,淋巴细胞 0. 28,血糖 7. 2 mmol/L,尿常规正常,颅脑 CT正常,电解质正常;查体:血压 85/50 mmHg,呼吸急促,面色苍白,痛苦面容,皮肤黏膜及巩膜无黄染,淋巴结无肿大,咽部无充血,扁桃体不大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,无干湿音,心率 102次 /min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,神经系统未发现明显异常;追问病史,患者自述饮少量白酒 (约 300 mL),约 40 min后突然出现剧烈疼痛,恶心、呕吐、颜面潮红,呼吸困难,血压下降.考虑为服优降糖后饮酒致乙醛蓄积,立即给予 10%葡萄糖液 500 mL+维生素 C 2. 0,静滴,纳络酮 0. 8 mg静注,用药后约 40 min患者苏醒,恢复正常.
女,34岁.2003-02-22予0.25%普鲁卡因20 mL局部麻醉后行经腹输卵管绝育术,术中止血彻底,渗血甚少,手术顺利.
