目的:探讨完全腹腔镜下左半肝切除术的手术配合技巧.方法:回顾性分析总结32例完全腹腔镜下左半肝切除术的手术配合体会.结果:32例患者手术均获得成功.结论:术前充分的物品准备及详细的评估患者的全面情况、术中熟练的配合,是手术顺利进行的重要保障.
随着腹腔镜技术的日益提高,腹腔镜下左半肝切除成为可能,这些新的手术方式的出现,对临床护理工作也提出了许多新的和更高的要求.
经典著作描述因左肝静脉较浅表,左半肝切除时可将左肝叶游离后牵向左下方,用长弯针在肝内将左肝静脉深缝一针以控制此静脉的出血[1].作者分析左、中肝静脉及其共干的解剖关系特点对此手术步骤的影响.
我科于1993年9月至1996年9月手术切除巨大晚期肝癌6例.现报告如下:临床资料本组男性5例,女性1例,年龄26～56岁,平均45.6岁.确诊至手术最短时间为1.5个月,最长时间为4个月,平均2.5个月.6例病人其肿瘤从确诊到手术时,均有不同程度的增大,其中1例确诊时肿瘤直径5 cm,3个月后增大至17 cm.本组病人均无腹水、黄疸,其中3例有发热,4例有间歇性腹痛.术前均在外院行非手术治疗.6例病人中右半肝切除2例,左肝外叶切除1例,左半肝切除1例,Ⅵ～Ⅶ段切除2例.切除的肿瘤重量最少1 050克,最大1 500克,平均1 250克.病理诊断均为肝细胞癌.手术并发症肝功能衰竭1例,腹水4例,黄疸2例,右侧胸腔积液3例,术后持续发热3例.本组无手术死亡.3例至今仍存活,已分别生存8个月,10个月和18个月.死亡2例,术后生存20个月和26个月,分别死于肝癌复发肝功衰竭和肝硬化、门静脉高压症上消化道大出血.1例术后9个月失访.
肝细胞癌（肝癌）发展到一定程度极易侵犯门静脉，并形成门静脉癌栓。据文献报道，40.0%～90.2%的晚期肝癌患者合并门静脉主干或一级分支癌栓[1-2]。既往认为，合并门静脉癌栓的肝癌患者预后差、死亡率高，为手术、介入等治疗的禁忌证。随着医疗水平的发展和外科技术的进步，肝癌合并门静脉癌栓的治疗取得了重大进展[3-5]。目前观点认为，对于门静脉癌栓未累及肠系膜上静脉或下腔静脉的患者均应积极手术切开取癌栓[6]。本文结合左半肝切除联合门静脉切开取癌栓治疗1例晚期肝癌患者的临床资料，探讨该手术方式治疗晚期肝癌的疗效。
腹腔镜技术应用于肝脏手术屡见报道,但多为不规则的肝叶切除,或左外叶切除等切除病变范围较小的肝叶切除.腹腔镜半肝切除难度较大,国内外报道不多[1～3].我院2009年2月～2011年5月完成32例腹腔镜下左半肝切除术,取得满意效果,现将手术配合报道如下.
腹腔镜下左半肝切除因手术复杂、创伤大、风险高,故并发症多,对临床护理工作提出了新的和更高的要求,现将我院2003年5月～2008年11月27例腹腔镜左半肝切除术的护理报道如下.1 临床资料与方法1.1 一般资料
腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)是近10年来肝脏外科手术方法的重要进展之一,随着腹腔镜技术的发展和腹腔镜器械的研制,腹腔镜肝叶、段切切除术已应用于临床[1].2009年2月～2010年5月,我院成功施行完全腹腔镜左半肝切除术32例,取得一定的经验,现报道如下.
1996年Azagra报道首例腹腔镜规则性左肝外叶切除术.近年来完全腹腔镜规则性左半肝切除术逐步走向成熟.我们回顾性分析我院2005年5月至2008年10月对10例患者施行的完全腹腔镜规则左半肝切除手术的临床资料,现报告如下.
胆漏是肝切除术后的常见并发症,严重影响患者术后生活质量,处理有些困难.因此术中及时发现胆漏而采取有效措施予以修补,尽量降低胆漏发生率是大家一直努力的目标.我们在术中行胆漏试验以发现渗漏点并予以修补,研究脂肪乳(无菌)术中胆漏试验对预防肝切除术后胆漏的作用,取得满意效果,现报道如下.资料与方法1.临床资料:2005-2010年吉林大学第四医院普外科行肝切除术患者135例,符合分组条件的107例,其中男69例,女38例,年龄32 ～ 77岁,中位年龄54岁.将107例患者分成2组,对照组54例,试验组53例.分组要求:本组包括肿瘤,转移灶,准备肝切除术病例,除外以下情况:①需要胆管重建者.②有上腹手术史者.③肝切除和并其他脏器切除者.④急诊手术.本试验经过我院道德伦理委员会批准.两组疾病种类、合并疾病、手术方式差异无统计学意义(P＞0.05).本组107例患者中原发性肝癌45例,肝内胆管结石17例,肝转移癌19例,肝良性肿瘤26例.合并有肝硬化46例,糖尿病29例,高血压19例,心脏病25例.行左外叶切除34例,左半肝切除18例,右半肝切除13例,肝中叶切除5例,肝局部切除35例,左三叶切除2例.
患者男,72岁,因“反复中上腹胀痛不适1月余”入院；既往有乙肝病史,无高血压、糖尿病、心脏病等病史,无手术史。入院查CT示：左肝巨大占位,约22.1 cm×11.3 cm,与胃小弯粘连(图1)；门静脉右支无显示(图2),左结肠壁增厚,考虑结肠癌肝转移可能。肿瘤标记物检查示：CEA 54.52μg/L, CA19-9120.10 U/ml,AFP正常,血常规、血液生化分析未见明显异常。术前诊断考虑结肠癌伴孤立巨大肝转移。因肝脏转移瘤巨大,既往有乙肝病史,故术前对肝脏储备功能及肝脏体积进行精确评估。行以下检验：凝血酶原时间15.3 s,吲哚青绿排泄试验(ICGR15)3.30%；肝纤维化指标：甘胆酸3.23μg/L,透明质酸(HA)270.54μg/L,人Ⅲ型前胶原肽89.50μg/L,提示中度纤维化,未达到肝硬化。同时将肝脏CT结果导入厦门强本公司liver软件进行三维可视化重建,重建结果清晰立体地显示肝脏肿瘤局限于左半肝,贴近门静脉右支,门静脉左支受侵不显影(图3、4)；通过软件测得肝脏总体积为3588.20 ml (图5),在距离肿瘤边界1~2 cm设定预切除线进行模拟手术,计算出模拟切除肝脏体积2485.77 ml,残余肝脏体积1102.43 ml(图6),残余肝脏体积占肝脏总体积30.72%。综合评估患者肝功能Child A级、无肝硬化、肝储备功能正常、残余肝脏体积>30%。经充分术前准备后,对该患者实施左半结肠癌根治+扩大左半肝切除手术。采用上腹部“人”型切口进腹,术中见肝转移瘤位于左半肝(图7),成外生性生长,覆盖于胃、左横结肠、降结肠之上,大小约25 cm×15 cm。因肿瘤巨大,占据结肠癌手术视野,故术中决定先行扩大左半肝切除。游离肝周韧带,将肿瘤稍向外托出,暴露并解剖第一肝门,分离、切断肝左动脉；阻断第一肝门；距肿瘤边缘1~2 cm设置预切除线(图8),采用钳夹法逐步断肝,完整切除肿瘤,肝脏断面用电刀喷凝止血(图9、10)；切除的肿瘤重2500 g(图11)；术中探查可触及左横结肠近脾曲一肿物,未突破小肠浆膜,肠系膜淋巴结未见明显肿大,遂行左半结肠癌根治术。术后给予预防肝衰竭的精良护理,患者1周肝功能恢复正常,术后第10天痊愈出院。院外遵医嘱定期来院行FOLFOX6方案化疗。术后6个月复查腹腔CT显示无肿瘤复发(图12)。
目的 探讨肝内Glissonian鞘外离断法实施腹腔镜左半肝切除的可行性.方法 对一例73岁左肝癌女性患者实施全腹腔镜左半肝切除术,肿瘤直径5.5 cm,采用五孔法,先在左侧肝蒂上缘切开一小口,用一“金手指”顺脐板钝性分离,并从尾状叶前Arantius韧带处穿出,先带入一丝线控制左侧肝蒂,左半肝呈明显缺血性改变,再用内镜血管切割闭合器取代丝线夹闭左肝蒂,并击发离断,肝实质的离断采用超声刀配合单、双极电凝刀,用内镜血管切割闭合器离断左肝静脉,术中无须阻断第一肝门.结果 总的手术时间180 min,术中出血量50 ml,切缘阴性,术后恢复良好,无胆漏及出血,术后4d出院,术后病理提示肝细胞癌(T1N0M0).结论 在选择的患者,全腹腔镜左半肝切除术安全和可行,采用肝内Glissonian鞘外解剖方法预先离断左侧肝蒂,简化了手术过程,有利于减少术中出血,值得推广应用.
目的 探讨应用腹腔镜手术完成左半肝切除术的可行性.方法 腹部 Trocar 的置放同LC,剑突下 Trocar 的置放于左肋弓下距中线 3 cm.CO2 气腹压力 10 ～ 12 mm Hg.超声刀切断镰状韧带、冠状韧带、做左三角韧带,切除胆囊.肝门血流阻断方式分别采用间歇性阻断 2 例、不阻断 7 例、选择性阻断 23 例.从胆囊窝中点向肝门左侧方向,应用超声吸引刀、双极电凝等器械向肝实质内分离至肝门左侧方.解剖左肝管、左门静脉横部后,将其分别结扎切断.肝内分离结扎切断肝左静脉,切除左半肝.结果 32 例均行左半肝切除、胆道探查、T 管引流术.手术均获成功,手术时间 150 ～ 390 min,平均190 min.出血量 280 ～ 1100 ml,平均 550 ml.术后胆漏 3 例,引流治愈.1 例术后 4 d 肝创面急性大出血,腹腔镜下止血成功.多发性肝脓肿 1 例,反复超声引导下肝穿,术后 6 个月治愈.膈下脓肿 1 例,超声引导下穿刺治愈.32 例随访 6 ～ 12 个月,均健在,无复发.结论 腹腔镜左半肝切除术可行,术后恢复快,但行此类手术应慎重,一要具备相应的设备器械,二要有开腹肝切除和腹腔镜手术经验的医师行此手术.
目的：探讨腹腔镜下左半肝切除手术的护理配合。方法回顾性分析解放军总医院2012年1月至2014年12月择期进行腹腔镜左半肝叶切除的28例患者资料，内容包括术前准备、手术物品准备、术中器械护士及巡回护士配合等。结果28例患者均顺利完成手术，其中1例术后出现出血，行二次腹腔镜下止血；1例因术后胆漏，带腹腔引流管出院，2周后愈合，拔除腹腔引流管；其他患者均无术后并发症发生，均痊愈出院。结论护士熟悉腹腔镜及其器械的使用，全面了解手术步骤，熟练掌握手术配合要点及术中护理配合技巧是手术成功的关键。
腹腔镜技术应用于肝脏手术屡见报道,但多为不规则的肝叶切除,或切除病变范围较小的左外叶切除.腹腔镜半肝切除难度较大,国内外报道不多[1~3].我院2009 年2 月至2011 年5 月完成32 例腹腔镜下左半肝切除术,现报道如下.
例1 男性,36岁,反复右上腹隐痛伴畏寒、发热、黄疸10年入院.4年前在外院行胆囊切除、胆道探查术.查体一般情况良好,皮肤巩膜无黄染,右上腹部斜切口瘢痕,长约15 cm.余无特殊发现.B超、CT均提示:左肝内胆管结石伴萎缩,胆总管结石,胆总管直径1.1 cm.经过积极术前准备,先行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)检查,行内镜下括约肌切开术(EST),取出胆总管结石3枚,约0.5～0.8 cm.3 d后在全麻下行腹腔镜下规则左半肝切除、腹腔引流术.手术顺利,术中出血约300 ml.手术时间约5 h.手术情况:全麻,患者左侧卧位.按腹腔镜胆囊切除方法放置套管Trocar,先分离胆囊区的粘连.然后患者右侧卧位,在剑突下5 cm处,再放置10 mm套管.先解剖第一肝门,分离左肝动脉、门静脉左干和左肝管,分别钳夹、切断,然后用超声止血刀切除左半肝,左肝静脉需单独钳夹.扩大剑突下切口至4～5 cm,将肝剪碎取出,创面放置血浆管引流,结束手术.术后常规输液、抗炎、止血等治疗.术后第2天可以进食,第3天开始下床活动,5～7 d拔除引流管,9 d即可出院.
患者 男性,66岁,因黄疸伴皮肤瘙痒15 d于2007年10月19日人我院.患者14 d前无明显诱因出现巩膜、皮肤黄染并逐渐加深,伴皮肤瘙痒;小便深黄,大便呈白陶土样.在当地医院做MRI检查,考虑为"高位胆管恶性肿瘤"(图1);无高热寒战.体检:全身皮肤黏膜及巩膜明显黄染,无蜘蛛痣.腹部无明显阳性体征.经CT三维重建,诊断为左右肝管汇合部胆管癌,侵犯左右肝动脉、门静脉左支.拟减黄后行左半肝切除+肝门部胆管癌根治+肝动脉门静脉端侧限制性吻合术.
我们在对1例晚期肝门部胆管癌的患者行扩大的根治性切除术的同时,采用门静脉动脉化(arterioportal shunting,APS)的方法恢复肝脏动脉血的供应,取得了满意疗效.现报告如下.
肝切除术作为目前治疗肝脏肿瘤的主要方法之一,其技术不断完善和成熟,许多肝脏中心把围手术期病死率也控制在1％ ～5％,但术中或术后出血仍然是影响肝切除术成败和预后的关键[1-2].2002年Habib教授在射频技术治疗肝脏肿瘤的基础上发明了射频凝固器(Habib 4x,美国瑞达公司),将射频技术应用于肝切除实质离断,从而真正向无血肝切除迈出了重要一步.2009年7月至2010年6月我们应用Habib 4x行左半肝切除术治疗12例肝左叶恶性肿瘤,现将结果报告如下.
目的 探讨肝外Glisson鞘内选择性血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的临床应用价值. 方法 回顾性分析自2011年9月至2015年9月期间本院14例采用肝外Glisson鞘内区域血流阻断的全腹腔镜左半肝切除术患者的临床资料.术中行肝门Glisson鞘内游离结扎肝左动脉和门静脉左支,肝表面出现明确的缺血分界线后,再沿缺血分界线切肝.观察患者手术成功率、术中出血量、术后并发症及住院时间等. 结果 全组无中转开腹病例,手术持续时间168～325分钟,术中出血量100～350 ml,无术中输血,术后住院时间7～21天,发生术后并发症2例,均为胆漏,均经保守治疗后痊愈,全组无其他严重并发症发生. 结论 肝外Glisson鞘内选择性区域入肝血流阻断的方法具有解剖清晰、明确的缺血分界线、切肝出血少,以及手术安全、成功率高的优点,值得临床推广应用.
目的 探讨肝叶切除治疗肝内胆管结石并发胆管狭窄,肝叶段萎缩的疗效.方法 回顾性分析我院2004~2009年五年间35例肝胆外科采用肝叶段切除治疗肝内胆管结石并肝叶段萎缩胆管狭窄等患者的临床与随访资料.结果 左外叶(ⅡⅢ)切除28例,左半肝切除1例,右后叶(ⅥⅦ)切除3例,右后叶加左外叶切除(ⅥⅦⅡⅢ)1例,肝ⅢⅤ段切除1例,右前叶(ⅤⅧ)切除1例,合并肝外胆管结石16例,同时行T管外引流术32例,胆肠吻合3例,术后发现残余肝胆管结石4例,胆漏1例,胸腔积液5例,无死亡病例,随访无复发.结论 肝叶段切除是治疗肝内胆管结石并胆管狭窄肝叶萎缩等并发症有效而安全的方法,可彻底清除病灶、解除梗阻、通畅引流,但要严格掌握胆肠吻合的适应证.
1临床资料患者男性49岁，“反复上腹疼痛不适，伴皮肤巩膜黄染二十余日”收住入院。入院B超提示：肝外胆管阻塞，左右肝内胆管扩张，胆囊炎伴胆囊内泥沙淤积，胆总管内低回声。MRCP提示肝门部胆管狭窄，右肝管显示，左肝管未显示，考虑肝门部胆管癌（III b）。肝功能示ALT 188U/L，AST 111U/L，TB 277μmol/L， DB 209μmol/L，ALB 38.6 g/L，AKP 644 U/L，GGT 477 U/L；血CA19-9391.1 U/L。术前诊断为肝门部胆管癌（Bismuth III b）。于术中发现肝门部肿块3 cm×3 cm，延及十二指肠上方约1.5 cm处胆管，肝门部可及明显肿大淋巴结，肿块向左肝侵犯，局部侵润左右肝动脉壁及门静脉左支，门静脉主干及右支未见肿瘤侵犯。逐行肝门部胆管癌根治，规则性左半肝联合肝动脉切除+尾状叶部分切除，显露二级右肝管的开口，整形后紧贴肝脏行右肝管空肠吻合术。术后病理报告：左肝门肿块恶性肿瘤，胆管腺癌伴肉瘤样分化，侵润被膜，切缘阴性，肝尾状叶腺癌组织侵润，肝门部淋巴结转移，肝总动脉旁侵润性转移或转移性腺癌，侵犯神经。术后患者出现肝功能异常，表现为ALT、AST升高，术后24 h达到高峰，分别为344 U/L、272 U/L，术后20 d时肝功能完全恢复正常，术后少量胆漏，每天100 mL，1月后自行愈合。至今已随访10个月，无肿瘤复发及肝叶坏死、肝脓肿等并发症出现。
20世纪80年代电视腹腔镜技术的出现,给传统外科带来了巨大的冲击,目前很多腹部手术都能在腹腔镜下完成.1991年Reich成功实施了全球首例腹腔镜肝切除[1],3手后我国也开展了该手术[2].由于肝脏血运丰富,切除时极易出血,而传统的开腹切肝技术在腹腔镜下难以应用,使得腹腔镜肝切除的发展较为缓慢,到2001年底10年间全世界腹腔镜肝切除仅约200例[3].随着腹腔镜技术和器械的改进,近年来腹腔镜肝切除发展很快,从2001年底到2004年初2年多全世界腹腔镜肝切除已超过500例[4].解放军总医院全军肝胆外科研究所自2002年7月至2005年1月共完成完全腹腔镜下肝切除68例,其中左半肝切除7例,右三叶切除1例,腹腔镜肝切除的范围己由肝缘浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除[5].至此腹腔镜肝切除手术已较为成熟,本文将简要介绍腹腔镜肝切除的临床应用,并对其技术进行简单评估.
目的 探讨经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术的可行性.方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所7例行经头侧入路腹腔镜解剖性左半肝切除术病人的临床资料.结果 7例病人中男性3例,女性4例;年龄47~72岁;术前诊断左肝内胆管结石5例,左肝肝细胞癌2例.7例病人均顺利完成手术.手术时间180(160~230)min,术中失血量200(100~350)mL.术后无胆漏、出血等并发症发生,1例病人出现胃排空障碍,予以保守治疗治愈出院.术后住院时间4~26 d.结论 经头侧入路进行腹腔镜解剖性左半肝切除安全、可行.
1991年Reich成功实施了全球首例腹腔镜肝切除[1],3年后我国也开展了该手术[2].由于肝脏血运丰富,切除时极易出血, 而传统的开腹切肝技术在腹腔镜下难以应用,使得腹腔镜肝切除的发展较为缓慢,到2001年底10年间全世界腹腔镜肝切除仅约200例[3].随着腹腔镜技术和器械的改进,近年来腹腔镜肝切除发展很快,从2001年底到2004年初全世界腹腔镜肝切除已超过500例[4].笔者单位自2002年7月至2005年1月共完成完全腹腔镜下肝切除68例,其中左半肝切除7例,右三叶切除1例;腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除[5].至此腹腔镜肝切除手术已较为成熟,本文将简要介绍腹腔镜肝切除的临床应用,并对其技术进行简单评估.
目的:探讨左半肝切除术后的有效护理措施及临床效果.方法:20例左半肝手术切除患者在接受手术治疗后结合实际情况接受具有针对性的护理措施.结果:20例左半肝切除手术都获得令人满意的临床治疗结果,术中出血量为(422±146)ml,引流管拔除时间为2～4 d,住院时间为(9.9±0.9)d.其中有9例(45.00%)患者术后低热,2例(10.00%)引流管阻塞,2例(10.00%)出现胆漏现象,1例(5.00%)发生膈下感染,另有1例(5.00%)术后出血.以上症状均予及时处理,最终得以完全缓解.结论:施行左半肝术后护理工作是促进获得理想临床治疗效果的科学手段,应该给予足够的重视.
目的 观察超声刀在左半肝切除术中的应用效果.方法 选取2010-03~2011-11应用超声刀做肝叶切除手术的病例23例,观察患者术后伤口愈合情况、平均住院时间及并发症.结果 本组病人23例,平均手术时间为120 min,术后伤口愈合良好,渗出较少,术后平均住院20 d,出院时均无并发症发生.结论 超声刀可成功地配合左半肝切除的手术治疗,效果较好.
腹腔镜下规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石与开腹手术比具有对腹腔脏器干扰少、创伤小、出血少、恢复快等优点.由于肝脏血管丰富,并与胆囊、胰腺等脏器之间的关系复杂,因此腹腔镜肝脏手术是腹腔镜手术中难度最大的手术之一[1],一方面要求有技术精湛的外科医生,另一方面对手术配合提出了更高的要求,要求手术室护士有丰富的肝胆外科手术配合经验,熟练掌握腹腔镜、纤维胆道镜使用的配合技术.2005年4月至2009年6月,本院肝胆外科对20例左肝内胆管结石患者行腹腔镜下规则左半肝切除术.现将手术配合报告如下.
目的 探讨腹腔镜超声(laparoscopic ultrasound,LUS)在腹腔镜左半肝切除术(laparoscopicleft hemi-hepatectomy,LLH)中的应用价值.方法 选取2012年3月至2014年3月我院肝胆微创外科收治的66例行腹腔镜左半肝切除术患者的临床资料.根据是否使用LUS分为两组:超声组36例,术中使用LUS;对照组30例,未使用LUS者.比较两组患者的手术时间、术中出血量、肝中静脉损伤率、术后并发症、术后住院时间等.结果 与对照组比,超声组术中出血量、肝中静脉损伤率、中转开腹率减少,差异有统计学意义(P＜ 0.05);但手术时间、术后并发症、术后住院时间差异无统计学意义(P＞0.05).结论 在腹腔镜左半肝切除术中使用LUS可以有效减少术中出血量、肝中静脉损伤从而避免中转开腹,但并不会延长手术时间,不会增加术后并发症发生率,不会缩短住院时间.LUS可以为腹腔镜左半肝切除手术提供“指引”,增加了手术的安全性,值得临床推广.
目的 探讨双侧肝内胆管结石的治疗方法.方法 对32例左半肝萎缩或硬化的双侧肝内胆管结石,切除左半肝,经断面左肝管用胆道镜取右肝胆管结石后,行单纯T型管引流13例,胆总管空肠吻合3例,肝管整形后胆肠吻合8例,肝部分切除5例,单纯右肝管扩张整形3例.比较术后5年内结石复发情况.结果 病人无围手术期死亡,术后5年内有10例结石复发,其中包括行单纯T型管引流3例,胆总管空肠吻合2例,肝管整形后胆肠吻合4例,单纯右肝管扩张整形1例.结论 经肝断面左肝管行胆道镜取石方便,有利于明确和处理右肝内病变.病变部分肝切除效果最好,单纯T型管引流与胆管单纯扩张整形效果次之,胆肠吻合术后最容易结石复发,切除病变部分肝组织是最好的选择.
