随着肿瘤基础理论研究的进展，化疗、免疫治疗、激素治疗和局部放射治疗技术的发展，磁共振成像（M RI ）、C T、血管造影、核索显像等现代诊断技术的应用，肿瘤分期系统的进步以及外科技术的提高，骨肿瘤治疗发生了根本性变化，患者总生存率与功能改善效果显著提高，局部复发率显著降低。现就我院2009年1月至2010年12月收治胸、腰椎椎体肿瘤患者15例，行后路手术切除联合术中射频消融（RFA ）肿瘤灭活治疗，作一回顾性分析。
乳腺癌是世界范围内女性常见的恶性肿瘤之一，在欧美发达国家，发病率与病死率都高居第1位，我国也呈现逐年上升的趋势。辅助放射治疗可以降低乳腺癌的复发、转移和病死率。放射治疗技术的改进可减少放射治疗对正常组织损伤，提高乳腺癌局部控制率，改善患者的生存质量。保乳术后加放射治疗已经成为当今主流的治疗方式，在美国占全部乳腺手术的50％，在日本也已超过30％，无论是长期生存率还是局部控制率与传统根治术基本相似［1］。切线照射是目前乳腺癌保乳术后放射治疗的最常用的放射治疗技术，但是肺毒性和心脏毒性是限制其应用的重要因素之一。本研究旨在通过研究自由呼吸（ FB ）、呼气后屏气（EB H ）和深吸气（DIB H ）后屏气3种呼吸模式下肺和心脏的受照体积，从而寻找保乳术后切线照射的最佳定位模式［2］。
1 目的调强放射治疗技术(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)是近些年发展起来的一种先进的精确的放射治疗技术,整个靶区体积内剂量分布更均匀,较大幅度增加了肿瘤的剂量,提高了肿瘤控制率,使周边正常组织免受过量损伤.而在实际工作中,调强放射治疗技术在非小细胞肺癌中的运用显示出很大的局限性:(1)调强技术一般是利用直线加速器的多叶光栅(MLC)形成多个子野,采用步进或滑窗方式进行照射,子野数目越多,患者的治疗时间也越长,导致患者保持良好体位的能力下降;(2)当调强技术形成的子野面积过小,而多叶光栅的到位精度又有限时,将会增加肿瘤剂量的不确定性;(3)另外单个子野的机器跳数过少时,要求加速器出数的启动与停止在瞬间完成,这对加速器的性能是一种挑战,也是一种损伤,同样增加了肿瘤剂量的不确定性;(4)计划设计是在静止的图像上完成,而患者治疗是在动态中进行的(尤其是呼吸动度过大),靶区剂量分布适形度越好,器官运动带来的剂量误差将越明显;(5)调强技术的验证是个庞大的工程(需要位置验证、剂量验证、治疗验证),需要耗费大量的人力物力与时间.因此寻求更好的解决方案已刻不容缓.
三维适形放射治疗(现有两种技术,其中低熔点铅挡制作技术较之电脑制作多叶光栅射野照射技术的费用十分低廉,很适合目前国情)是近年来发展的一项崭新的放射治疗技术,能最大限度地增加肿瘤的局部放射剂量,并减低周围正常组织的放射剂量.本院从2001年3月开展这一先进技术,并对18例各类肿瘤进行了三维适形放射治疗.现报导如下:
1 目的调强放射治疗技术(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)是近些年发展起来的一种先进的精确的放射治疗技术,整个靶区体积内剂量分布更均匀,较大幅度增加了肿瘤的剂量,提高了肿瘤控制率,使周边正常组织免受过量损伤.在实际工作中,直肠癌调强放疗可显著降低肿瘤局部复发率,但小肠和膀胱的耐受性成为了主要的剂量限制因素,放射性膀胱炎、放射性肠炎的发生与其受照体积、剂量有很大的相关性,因此寻求减少膀胱和小肠的受照体积、剂量的方法已刻不容缓.
依据现代教学手段，发现实际的带教工作当中出现的问题，并提出相应的解决方法，建立相应的放射治疗技术临床教学方法。这有益于在今后的教学中提高临床带教质量。
1目的
调强放射治疗（ intensity －modulated radiation therapy， IMRT）是近10年来发展起来的一种精确的放射治疗技术。正向调强放射治疗技术是由专业放疗医生在患者的CT影像上勾画出靶区轮廓，由医学物理师根据靶区形状及大小设计照射野的入射方向、数目及各个照射野的权重配比，由计算机进行剂量计算，显示剂量分布及DVH （剂量体积直方图），然后进行计划评估，如果剂量分布不符合临床要求，再次调节主野、子野的入射方向、 MLC屏蔽范围及权重大小，重新计算，如此反复进行，直至满意。这种计划设计的计算次数仅仅需要几次，子野数也很少，但缺点是对于复杂而且形变较大的靶区如鼻咽癌、上颌窦癌、宫颈癌等，靠人脑正向调强远远不如计算机逆向调强的设计效果好，但对于乳腺癌靶区简单而表浅，危及器官少的特点，采用正向调强技术完全可以满足临床的剂量学要求。在实际工作中，乳腺癌的逆向调强一般给常规5野治疗，虽然靶区剂量分布的适形度及均匀性尚好，但肺及心脏的放射性损伤较大，尤其对左侧乳腺癌患者，肺及心脏的毒副作用就更加明显。再加上逆向计划设计时间、加速器治疗时间都较长，增加了病人的疲劳度，难以长时间维持良好的正常体位，增加了摆位的误差，无法保证治疗效果。为了解决这一棘手问题，我科率先开展了乳腺癌的切线半束“野中野”正向调强（ Tangent half －beam“field－in－field” intensity modulated radiation thera-py， FIF－IMRT）计划设计方案，最大限度保护了肺及心脏，使之免受高剂量的照射。使晚期心脏毒性的正常组织并发症发生概率显著降低，尤其是大幅度降低了左侧乳腺癌患者的心脏受照剂量体积，并减少了患侧肺在高剂量区的受照体积，从而克服了发生放射性肺炎、放射性心脏损伤高风险的难题。
了解—下"射靶刀"射靶刀治疗需要具有大型设备配置资质的医疗单位才能开展,相关工作人员需要具有放射从业人员上岗证和大型设备上岗证,包括物理师、技术员、医生.射靶刀是目前较先进的立体定向放射治疗系统,该系统具有适形调强放射治疗技术和图像引导技术.虽然射靶刀的名字容易让人联想起手术刀或手术,但它不是有创操作,而是一个无痛、非手术的治疗.
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,在我国南方地区尤为高发.由于鼻咽解剖部位的隐蔽性及鼻咽癌临床症状的多样性,就诊时大部分病人已处于中晚期,多年来单纯放疗的5年生存率为50%～60%,治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移,为了进一步提高鼻咽癌的局部控制率,降低放射治疗后的远期并发症,除了改进鼻咽癌的放射治疗技术外,探索寻找疗效高、后遗症轻的鼻咽癌综合治疗方法是非常必要的.
随着放射治疗技术的日益提高,越来越多的医用加速器配备了多叶准直器(MLC-Multileaf Collimator--又称为多叶光阑)系统,并且逐步由手动变为电动或计算机控制,以适应调强放疗(IMRT)、动态楔形板(EDW)、动态变角治疗(DCT)等新颖的放疗方式.我院引进的瓦里安公司的Clinac600C/D医用电子直线加速器在国内同型号机中首次配备了先进的120片计算机控制的电动多叶光阑(MLC-120)系统,根据一年来的使用情况,我们积累了一些MLC系统的日常维护经验,并总结出几种常见的系统故障检测方法.
我科自建科35年来一直担负广东省内、外放射治疗技术人才的培养,并成为卫生部的全国3大培训基地之一.自1997年以来我们对放疗技术员为期1年的培训计划作了调整,制定了一套行之有效的规范化培训方案.
0 简介随着放射治疗技术的飞速发展,对病灶靶区实施精确的剂量照射已成为现代放疗技术发展的主要方向.在此要求的基础上,人们提出了适形放射治疗的理论:即由医用电子直线加速器照射病人后在患者体内产生的剂量分布与患者肿瘤的形状尽可能地接近,同时尽量降低肿瘤周围正常组织及要害部位的辐射剂量,以达到治疗病人的目的.
放射治疗技术的飞速发展使越来越多的肿瘤患者得以长期生存,与放射治疗相关的并发症发生率也逐年增加,并日益受到重视.有关胸部肿瘤放射治疗后,心脏受损程度和恢复时间的相关文献报道尚不多见.为此,我们应用24 h动态心电图(DCG),对53例因胸部肿瘤接受放疗的患者进行了至少两年的追踪观察,以探讨胸部肿瘤放射治疗对心脏损伤的远期作用.
适形放射治疗(Conformal Therapy): 通过现代影像技术确定肿瘤的形状和大小 ,利用计算机设计出三维的与肿瘤形态完全重合的照射野的一种立体放射治疗技术.
立体定向放射治疗技术是一种融合立体定向技术和外科技术于一体,以治疗体部疾病为主的放射治疗方法,它采用伽玛射线几何聚焦方式,通过精确的立体定向,一定剂量的伽玛射线集中照射于预照靶点,致死性的摧毁靶点内的组织,同时达到止痛的目的.
原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)是我国常见的恶性肿瘤之一.至今,手术仍是首选治疗手段,但大多数在确诊时已失去手术机会.故放射治疗技术在中晚期PHC的治疗中发挥越来越重要的作用.而立体定向体部放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)是应用立体定位技术和特殊射线装置,将多源、多线束或多野三维空间聚焦的高能射线聚焦于体内某一靶区,使病灶组织受到高剂量照射,周围正常组织受量减少,从而获得疗效高、副作用小的一类放疗技术的总称,而采用γ射线所完成的SBRT简称为体部伽玛刀.
理论上,调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)与常规放射治疗相比较的优势,一是提高了靶区的剂量,二是减少了周围正常组织或关键器官的照射剂量.IMRT技术与常规放射治疗技术相比远为复杂,逆向计划的优化算法在某些方面还不成熟,放射治疗中还存在众多不确定因素,IMRT实施后的剂量准确与否直接关系到治疗的最终结果.虽然远期的治疗结果是检验IMRT计划乃至剂量准确性的金标准,但遗憾的是,至今还没有关于该技术治疗恶性肿瘤长期结果的报道.因此,治疗前的剂量验证仍是确保剂量准确的关键步骤[1,2].笔者拟从技术方面探讨IMRT剂量验证的研究进展.
三维适形放射治疗（3-dimentional conformal radiotherapy,3-DCRT）作为一种精确度很高的治疗技术，是提高治疗比的重要物理措施，它对于以局部肿瘤未控或复发为主要失败原因的肿瘤患者的治疗有重要意义。有学者将适形放射治疗评价为放射肿瘤学史上的一次变革，并认为该技术将成为21世纪肿瘤放射治疗技术的主流。与常规放射治疗相比，适形放射治疗的精确度要求更高，因此适形放射治疗的质量保证措施就显得更加重要。如何证实适形放射治疗计划得到准确、忠实地执行是其质量保证的重要内容，包括：治疗前治疗条件的模拟；治疗中治疗条件的验证和记录；照射中照射野和体位的验证；患者体内的剂量验证［1，2］。笔者对适形放射治疗中照射野、体位及剂量验证方面的研究进展做一综述。
随着新化疗药物的不断出现和放射治疗技术的进步,恶性肿瘤的治疗疗效得到了改善,生存期延长;然而,新的治疗手段改善了疗效,但也或多或少带来了治疗并发症.放射治疗和化疗(放化疗)联合应用作为恶性肿瘤的治疗手段已显示生存率改善,特别对不能手术的局部晚期非小细胞肺癌更显突出;但化疗药物本身可引起许多组织器官的损伤,如肺、肾和肝,而以肺毒性更明显.放化疗结合虽改善了生存率,但也伴随发生更高的肺毒性.
适形放射治疗是束流调强的三维适形放射治疗(intensity modulated 3dimensional conformal radiation therapy)的简称,是肿瘤放射治疗技术上的重大革新,代表着21世纪肿瘤放射治疗的发展方向。它把先进的计算机技术应用于成像、治疗计划设计、放射治疗实施和验证,使放射高剂量分布与肿瘤立体形态基本保持一致[1-3]。其最大优点是可使肿瘤获得比常规放射治疗高得多的剂量,而肿瘤周围正常组织的照射量显著减少,从而提高肿瘤的局部控制率和无严重并发症的生存率。
在CT模拟和三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiationtherapy,3DCRT)出现之前,肝癌外照射经历了全肝照射、局部照射、全肝移动条照射、局部超分割照射,但临床效果均不满意,主要是因为肝脏的放射耐受量限制和普通X射线模拟对肝癌局部定位的准确性差.3DCRT被认为是肿瘤放射治疗技术上的重大进步,代表着21世纪肿瘤放射治疗的发展方向.近年来,国内外较多学者正在努力尝试应用3DCRT技术以提高中晚期肝癌姑息性放射治疗的效果,并延长生存期.
近年来随着高剂量率(HDR)近距离放射治疗技术的迅速发展,术中置管术后近距离放射治疗成为一种新的治疗方法.本院从1996年3月至2000年9月收治患者14例,全组患者随访6～60个月.现就术中置管的方法、剂量、疗效和毒副作用进行初步探讨.
应用电子束实施乳腺癌根治术后辅助放射治疗,是80年代以来临床广为采用的放射治疗技术.为了使有胸廓曲度的胸壁照射野靶区剂量均匀、合理的分布,从1993年开始摸索应用电子束弧形照射技术进行乳腺癌改良根治术后胸壁或内乳区+胸壁照射的研究,笔者主要分析应用该技术对Ⅱ～ⅢA期乳腺癌根治术后放射治疗的临床结果及其影响因素.
随着放射治疗技术的发展和计算机技术的广泛应用,涌现出了三维适形放射治疗和调强放射治疗等新技术,这些技术的实施对肿瘤的定位精度提出了更高的要求.CT模拟定位技术是通过CT扫描横断层图像,在三维治疗计划系统中重建患者三维立体图像来确定肿瘤靶区的位置.由于重建的患者图像是将每一层横断图像沿纵坐标叠加后形成的三维立体图像,所以靶区中心的位置精度与CT扫描的层厚和间距有关.笔者使用人体体模对CT模拟定位系统的定位精度进行了测定,探讨了CT扫描层厚对定位精度的影响,并利用实时影像和定位验证系统对CT模拟定位的准确性做了进一步的验证.
早期乳腺癌的术后放射治疗技术近年来有很大改变,如等中心照射技术的应用,半野照射技术的应用,以及三维治疗计划系统的优化等,这些技术的使用为提高乳腺癌的放射治疗质量及减少肺部受照体积和剂量起了很大作用.笔者介绍本院在早期乳腺癌放射治疗技术方面的一些探讨.
鼻咽癌咽旁间隙插植技术是近年来发展起来的一种近距离放射疗法,对于鼻咽咽旁区部分受累的病变可以进行组织间插植照射,它是对鼻咽腔内放射治疗技术的补充,拓宽了鼻咽癌后装治疗的适应证,临床上已取得较好效果.笔者探讨这一技术的剂量优化方法,并应用定量指标与规则的插植治疗进行比较、评估.
目前肿瘤放射治疗技术多采用等中心放疗及低熔点铅制模技术,即针对以肿瘤为靶区的不规则野适形放疗.60Co机与这种技术的结合可以准确地定位和摆位,实现精确治疗;但GWXJ80型60Co机没有可插低熔点铅挡块托板的结构.为了开展低熔点铅技术,笔者在中山大学附属肿瘤医院钱剑扬教授的指导和帮助下,对挡块托架的结构进行了改装.现介绍改装的方法以供有关单位参考.
由中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术分会主办,中国人民解放军空军总医院承办的"第二届全国肿瘤靶向治疗技术大会暨首届立体定向放射治疗技术学术研讨会"于2005年10月29～30日在北京金台饭店隆重举行.参加大会开幕式的嘉宾有王忠诚院士、陈达院士、陶祖莱教授、刘福祥院长、吴祈耀教授、汪业汉教授、殷蔚伯教授、潘立教授、张积仁教授、胡逸民教授和夏廷毅教授等.王忠诚院士在会上高度评价我国立体定向放射治疗和放射外科技术的地位,陶祖莱教授代表生物医学工程学会发表了热情洋溢的讲话.胡逸民教授主持开幕式并做了新一代放射治疗的专题报告.本届大会的主题是"构建学术交流平台,开展多中心和多学科协作研究,推动我国立体定向放射治疗和放射外科技术临床应用的规范化进程".
编者按语：书刊评介栏目的推出，旨在让广大读者能够从书山中挑选出精品读物，同时也是对作者辛勤劳动的充分肯定。希望本栏目能引起广大读者的兴趣，推荐好的读物给大家。中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科胡逸民教授主编，张红志、戴建荣参加编著的?肿瘤放射物理学?由原子能出版社1999年9月出版。全书分13个章节，共1?061千字。我国著名放射治疗老前辈谷铣之教授为该书作序。放射治疗老前辈刘泰福教授认为，国内一直没有一本自己的临床放射物理学方面的书，?肿瘤放射物理学?一书的出版解决了这些问题。需强调的是本书是作者将自己的理论知识和实践结合国情的结晶，能给各层次的放射治疗工作者提供一本实用、全面和代表放射治疗技术最新水平的教科书兼参考书。
放射治疗是早期乳腺癌保留乳房治疗的一个不可缺少的部分.荟萃分析显示:保留乳房术后放射治疗可以降低同侧乳腺肿瘤的复发率和患者的癌症病死率,放射治疗和未放射治疗患者的5年同侧乳腺局部复发率分别为7%和26%,15年乳腺癌病死率分别为30.5%和35.9%[1].目前早期乳腺癌保留乳房术后放射治疗主要包括全乳房照射50.0 Gy(每次2.0 Gy),然后瘤床补量照射10.0~16.0 Gy.其他正在探讨的大分割照射、部分乳腺照射和术中放射治疗均有很好的发展前景,但就乳房美容效果和肿瘤局部控制而言,在未来很长时间内,绝大多数患者还会接受标准的常规放射治疗,即常规分割的全乳房体外放射治疗.据此,笔者对全乳房常规切线野照射、三维适形调强放射治疗以及瘤床补量照射技术的特点和临床结果进行了全面回顾.
