患者女，27岁。孕4产0，因“孕37周＋4，先兆临产”入院。患者孕期平顺，唐氏综合征筛查低危，排畸检查B超未见胎儿异常，口服糖耐量试验正常。2015年3月13日晚8时因下腹阵痛半日急诊入中日友好医院产科。入院时宫颈消退70％，宫口容一指、软、居中，S-3。入院后行胎心监护示反应型，宫缩30 s／（3～5）min。宫口开2 cm后入待产室，行入室胎心监护，宫缩规律，胎心反应型。后每间隔30 min听诊胎心均正常。3月14日凌晨3时50分患者诉排便感，查宫口开全，胎头此时已拨露，上产床，听诊未及胎心。凌晨3时55分自然破水，羊水清。凌晨4时4分会阴侧切下新生儿娩出，重度失血外观，无生命迹象，Apgar评分0分。后羊水呈血性，量约400 mL。凌晨4时10分胎盘胎膜自然娩出，见脐带根部与胎盘连接处有一血管破口，纵行，长约0.5 cm，破口处仍有血液渗出。新生儿经抢救后仍无生命迹象。胎盘、脐带送病理。
孕妇,27岁.孕3产1流1.孕4个月时在外地医院行彩超检查,胎儿未见异常,现孕32周来我站行常规超声检查.彩超显示:胎儿头位,双顶径103 mm,头围377 mm,股骨长61 mm,腹围323 mm,羊水最大深度10 mm,胎盘附着于子宫后壁,1级,CDFI:脐动脉S/D=2.2,胎儿心率131次/min,胎儿颈部见"U"形凹陷,并可见脐血管血流信号.胎儿小脑蚓部缺如,颅后窝池前后径15 mm,第三脑室、侧脑室枕角、额角均明显扩张(图1).
目的:评价B型超声诊断胎儿脐带绕颈的临床价值.方法:对62例晚期妊娠孕妇进行B超检查,观察胎儿颈后有无压迹、脐血管回声及脐带拉直征等.结果:在62例胎儿中,有脐带绕颈者30例,其中绕一周者22例,绕两周者6例,绕三周及三周以上者2例;B超诊断与产后符合率为91%.结论:B型超声诊断本病快捷准确,为临床观察产程,选择生产方式和时机提供有效方法.
目的:检测妊娠晚期脐带绕颈胎儿动、静脉的血流参数.观察各项指标是否有变化.方法:用彩色多普勒超声对40例正常晚期妊娠胎儿及30例脐带绕颈胎儿的脐动、静脉指标进行测量分析.结果:脐带绕颈组与正常对照组胎儿的脐动、静脉指标相比,均无显著性差异,频谱形态无差异.结论:脐带绕颈胎儿不一定都出现脐动、静脉血流的改变.这个结果与脐带绕颈的程度有关.脐带绕颈不足以在胎儿颈部形成压痕时,脐血管的血流动力学无明显改变.建议将脐带绕颈胎儿再进一步分组研究.
孕妇,32岁,孕2产0.孕27周外院产前超声检查提示胎儿畸形来我院行产前超声检查.超声显示:宫腔内可见两个胎儿,位于同一羊膜囊内.A胎胎头双顶径67 mm;心腔不大,四腔心显示,大血管交叉排列,无心衰表现;股骨长47 mm;脐动脉:RI为0.59,S/D=2.44,胎心率149 次/min,律齐;脐血管血流方向正常,脐带较粗.
随着心血管疾病患病率的增加,心血管外科临床上将需要大量血管替代物.由合成材料制造的大口径人工血管(直径＞10 mm)已经应用于临床,而小口径血管(直径≤5 mm)移植入人体内易发生吻合口处内膜增生和血栓形成,中远期通畅率不佳.所以研制出1种新型的小口径人工血管已成为目前的研究热点.
1 临床资料1.1 一般资料 孕妇,25岁,孕2产0,孕39周,孕妇产前血常规、尿常规、肝功、TORCH、唐氏筛查等均未见明显异常.1.2超声检查 胎儿双顶径95 mm,股骨长76 mm,羊水指数80,胎儿腹部正中膀胱上方可见一条索状无回声,最宽处约15 mm.此无回声一端沿右侧腹、胸壁下走行,汇流至右房(图1),另一端与腹部入脐处脐血管相连.CDFI:其内可见血流信号;PW:其内为静脉血流频谱(图2),最大血流速度68 cm/s.胎儿心脏增大,心胸面积比54％(图3),心包腔内可见少许液性暗区(图4),最宽处约5.8 mm.胎儿肝脏、脾脏增大.
孕妇23岁,孕3产0.因妊娠41周+1,无胎动1 d,阵发性腹痛伴阴道少量流血于2009年6月30日10:50入院.孕妇既往月经规律,末次月经2008年9月15日,预产期为2009年6月22日,无慢性病史.入院检查:体温36.5 ℃,脉搏82次,血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),身高161 cm,体质量66kg,宫底高度33 cm,腹围95 cm,先露头,已固定,宫缩不规律,宫口未开,胎心音未闻及.B超检查:胎儿双顶径9.2 cm,股骨长7.1 cm,胎盘位于子宫后壁,成熟度Ⅱ+级,羊水指数15 cm,胎儿颈旁见脐带回声,未探及胎心搏动,B超提示胎死宫内.实验室检查:血红蛋白110 g/L,红细胞3.93×1012/L,白细胞6.95×109/L,血小板198×109/L,血型:A型,Rh(-).
患者女性,23岁,G2P1.因"妊娠37+1孕周,阵发性下腹坠痛3.5 h",于2009年3月2日9∶30 am入院待产,胎心率为148次/min.阴道检查示:宫口开大6 cm,头先露,棘平,触及羊水囊.宫缩间隙予人工破膜,羊水呈淡红色,胎心率为160次/min,于10∶25 am以枕前位自然分娩一男婴(2 650 g),Apgar评分1 min为8分(呼吸、肤色各减1分),5 min为10分.胎儿娩出约5 min后胎盘、胎膜自然完整娩出,为帆状胎盘,脐带长约60 cm,附着于胎膜,距胎盘边缘6 cm,脐血管周围仅少量华通胶附着,近胎膜端脐带根部几无华通胶.
脐带是母胎之间物质交换的唯一桥梁，而脐血管则是桥梁上最重要的通道。脐静脉将氧和营养物质从胎盘运送给胎儿，脐动脉将来自胎儿的代谢产物运走。任何能影响脐动脉和静脉舒缩功能的因素终将影响对宫内胎儿的供血、供氧和其他营养成分供应，并由此影响胎儿生长发育。已有大量文献表明，宫内缺氧与胎儿生长受限密切相关[1-2]。在影响脐血管功能的众多因素中，本研究着眼于胆碱能化学物质，通过回顾和评述以往相关研究报告和近期的研究新发现，并在充分的科学证据前提下，补充和提出胆碱能因素对脐血管舒缩影响的新理论。本研究首先简述胆碱能系统与血管功能关系的经典血管药理和血管生理学信息，然后回顾对脐血管功能的胆碱能因素相关研究和以往的研究结论，最后通过胎儿医学方面有关脐血管的研究进展提出和补充脐血管调控中胆碱能功能的新理论。
脐带是连接于胎儿与胎盘之间索条状结构,长40～60cm,粗1.5～2.0 cm,含一条脐静脉,两条脐动脉,血管周围为华通胶,通过脐血管将氧及营养物质送人胎儿体内,同时又将胎儿产生的CO2及代谢物质自脐血管经胎盘渗出体外由母体排出.
帆状胎盘（velamentous umbilical cord insertion，VCI）是指脐带附着于胎盘外的游离胎膜，脐血管在胎膜内呈扇形分布进入胎盘，如帆船一样。如胎膜内脐血管走行于胎先露前方，跨越或接近宫颈内口，称之为血管前置，由于血管周围缺乏华通胶保护，易被胎先露压迫造成胎儿宫内窘迫或胎膜破裂时血管撕裂，导致胎儿急性失血死亡[1]。目前帆状胎盘尚无特效的诊断方法，彩色超声因检出率高已逐渐成为诊断帆状胎盘的首选方法[2]。现对1例彩色超声诊断帆状胎盘合并血管前置患者进行回顾分析并文献复习，以供产科或超声科医生借鉴。
换血疗法是治疗早期新生儿重症高未结合胆红素血症最迅速而有效的方法,主要用于新生儿重症母子血型不合所致的溶血病、胆红素脑病等,既往常采用脐血管换血.
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上,脐血管在未进入胎盘时已发生分支,经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,也称为脐带帆状附着.在血管周围缺乏华通胶的支持,仅有一层羊膜形成的皱褶.当附着于胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口,位于胎先露之前时,称为前置血管.在2000～5000例分娩中出现1例[1].应该指出,未跨过宫颈内口的血管也可发生破裂,国外学者提出应将血管前置分为两组,一组血管跨过宫颈内口,一组未跨过宫颈内口,但仍可发生血管破裂,这两种隋况都会引起胎儿迅速死亡,但是前一组血管即使没有破裂,仍有受压引起胎儿并发症的可能.
目的 观察缺氧诱导因子(HIF)、血红素氧合酶-1(HO-1)在脐血管上的表达,探讨新生儿脐血中HIF-1、HO-1蛋白表达与窒息的相关性.方法 选择窒息新生儿45例(轻度窒息新生儿30例,重度窒息新生儿15例),并以健康足月适于胎龄儿15例为对照.于新生儿娩出后立即留取近胎儿处脐带标本,用免疫组织化学法观察新生儿脐血管上HIF-1和HO-1的表达.结果 ①脐血管上HIF-1主要定位于脐动、静脉血管内皮细胞及血管平滑肌细胞核内.窒息组与对照组比较HIF-1表达明显增加,有显著性差异(P＜0.01);轻度窒息组与重度窒息组比较无显著性差异(P＞0.05).②脐血管上HO-1主要定位于脐动、静脉血管内皮细胞及血管平滑肌细胞胞浆.窒息组与对照组比较HO-1表达明显增加,有显著性差异(P＜0.01);轻度窒息组与重度窒息组比较无显著性差异(P＞0.05).③窒息组及对照组间的HIF-1和HO-1的表达均呈正相关(P均＜0.05).结论 ①HIF-1在脐血管上的表达,窒息组明显强于对照组,说明胎儿宫内缺氧缺血诱导HIF-1基因表达,导致HIF-1表达明显增高.②HO-1在脐血管上的表达,窒息组明显强于对照组,是由于胎儿宫内缺血缺氧,诱导HO-1基因表达,同时其上游基因HIF-1表达增强,也导致HO-1表达明显增高.③HIF-1和HO-1表达呈正相关,说明其存在调控关系.HO-1表达在上游基因诱导下增强,说明缺氧状态下机体可反射性启动反应机制.
帆状胎盘,指脐带附着于胎膜上,脐血管如船帆的缆绳,分布于胎膜中,通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,故又称脐带帆状附着[1].脐血管外周无华通胶保护,易破裂出血,在妊娠及分娩期间围产儿死亡率明显升高,是一种独特的高危妊娠,文献报道其发生率为0.24％～1.25％[2].因此,加强帆状胎盘的产前监护及孕期管理,对提高胎儿或新生儿的存活率有着重要意义.我科收治1例妊娠合并帆状胎盘的孕妇,经过严密孕期监护与管理,孕39周时顺利剖宫产,产出一男活婴,现报道如下.
例1,孕妇,27岁.孕30周,孕期无感冒史及服药病史.常规产前超声检查:胎头双顶径8.4 cm,股骨长度6.2 cm,最大羊水深度5.0 cm,胎儿腹部胃泡与肝之间可见45 mm×26mm椭圆形无回声区(图1),一端与脐血管相连,另一端与肝血管相连,彩色多普勒血流显像示无回声区内为静脉湍流信号,与脐孔处脐静脉相通,然后进入肝内,脐孔处最大血流速度150 cm/s.
患者女,38岁。孕3产1,孕11周来我院行常规产前超声检查。超声显示：胎儿顶臀径4.8 cm,相当于孕11.4周,胎儿颈项透明层增厚,厚度为0.65 cm,脊柱、四肢可见,膈肌回声显示不清,胸、腹壁正中可见缺损,见大小约1.1 cm×1.0 cm 的包块向外膨出,内可见肝脏,胃泡显示不清,心脏似在包块内,可见心脏搏动,165次/min,心脏结构显示不清。彩色多普勒显示：包块周边可见脐血管绕行,胸、腹腔外可见心内血流信号(图1)。胎盘附着于子宫后壁,羊水最大深度为3.8 cm。超声提示：胎儿颈项透明层增厚,腹壁缺损(体外心、脐膨出)。考虑不完全型 Cantrell 综合征。
病例1:24岁,孕1产0.孕3个月常规超声榆查:官腔内可见2个胎儿,一个胎盘位于前壁,两胎儿间可见羊膜囊分隔.胎儿1头臀长8.2 cm,颈项透明层厚1.8 mm,羊水最大深度3.7 cm,胎心、胎动可见,彩色多普勒显示胎儿1脐血管血流方向正常(图1);胎儿2(图2)仅见部分躯干及下肢,未见胎心及明显胎动,躯干周围可见皮下低回声,宽1.5 cm,羊水最大深度2.0 cm,彩色多普勒显示其脐血管血流方向与正常胎儿相反,为人胎动脉血(图3).超声提示:宫内孕双胎(单绒毛膜囊双羊膜囊),胎儿1相当于孕14周+2 d,胎儿2无心畸胎可能.患者于半个月后外院引产,流产一外观正常的男胎,另一胎儿无头、无上肢伴下肢严重水肿.
出生缺陷的自然发生率为3%～4%,产前诊断是有效预防、降低出生缺陷,提高人口素质的重要手段,脐血取样是一种重要的介入性产前诊断技术,本研究探索经腹超声引导下经孕妇腹壁穿刺脐血管取脐血的方法及其成功率、安全性和并发症.
正常脐带略呈螺旋状迂曲走行,即两条动脉盘绕一条静脉走行.常见的脐带异常有脐带缠绕、脐带扭转、脐带打结、脐带先露及脐带脱垂等[1].有关无盘绕脐血管,即三条脐血管平行排列走行,报道甚少.由于脐血管失去正常螺旋状结构,分娩过程中极易造成脐血管受压、脐血流改变,可发生胎儿宫内窘迫,严重者可导致胎死宫内[2].
帆状胎盘指脐带附着于胎膜上,脐血管经羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口时处于胎先露之间,称为前置血管.当前置血管断裂时胎儿失血,如不及时终止妊娠,胎儿继续失血而发生失血性休克甚至死亡.
正常脐带应附着在胎盘上,如果脐带附着在胎膜上,血管在胎膜上呈扇形分布进入胎盘,胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口,位于胎先露的前方,称为前置血管[1].前置血管虽不属于孕产妇出血范畴,但在分娩时先露的脐血管常随羊膜破裂引起产前出血,导致胎儿因失血而死亡,是产科的急症、重症,不容忽视.现将我院1991年1月-2002年12月收治的8例前置血管破裂报告如下.
换血疗法是治疗早期新生儿重症高未结合胆红素血症最迅速而有效的方法,是新生儿急救措施之一,主要用于新生儿重症母子血型不合所致的溶血病、胆红素脑病等,既往常采用脐血管换血.我院从2004年8月至2006年12月采用同步连续周围动、静脉换血方法治疗高未结合胆红素血症18例,现报告如下.
目的研究硝酸甘油对妊高征母、脐血清NO2 /NO3 及围生儿预后的影响.方法选取1999～2000年晚期妊娠正常妇女(正常组Ⅰ组:12例),中、重度妊高征患者36例[妊高征组,其中单用硫酸镁(Mg)治疗Ⅱ组:12例;单用硝酸甘油(Ng)治疗Ⅲ组:12例;联合用药(Mg+Ng)治疗Ⅳ组:12例].采用硝酸还原酶法测母、围生儿脐血清NO2 /NO3 ,并对围生儿预后进行评价.结果母血NO2 /NO3 浓度:产前PIH组低于Ⅰ组,差异有显著性意义(P<0.05),产后各组差异无显著性意义;脐静脉血各组NO2 /NO3 浓度均小于产前,但PIH组与Ⅰ组比较,脐血间差异小于母血间差异,用药后Ⅲ、Ⅳ组上升, 差异有显著性意义(P<0.05),Ⅱ组差异无显著性意义(P>0.05).围生儿预后不良者百分率,PIH 组比Ⅰ组增高,但差异无显著性意义(P>0.05),PIH组间差异无显著性意义(P>0.05).结论硝酸甘油作为NO供体治疗妊高征时,能改变母、脐血NO含量,从而降低胎儿-胎盘循环阻力,可能对PIH引起的胎儿宫内发育迟缓(IUGR)有治疗作用.
脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，一端连胎儿脐轮，另一端附着于胎盘的胎儿面，外面被灰白色、湿润的羊膜覆盖，内有三根血管：一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉在中央，其两旁是管腔较小、管壁较厚的脐动脉，血管周围充满基质华通氏胶(Whartons jelly)。脐带直径为1.0～2.5cm，平均长50cm。脐血管长于脐带本身，因而呈卷曲和逆时针方向螺旋扭转状。脐静脉血一是经静脉导管直接入胎儿下腔静脉，另一是入胎儿肝循环后经肝静脉入下腔静脉。静脉导管的启闭是由位于脐窝的、受迷走神经支配的括约肌控制。胎儿通过脐带血循环与母体经胎盘进行营养和代谢物质的交换。
脐带缠绕是脐带常见并发症,占总分娩的20～25%,缠绕的部位以颈部最多,其次为躯干和肢体.缠绕多为1～2圈,3圈以上者少见.缠绕的松紧与缠绕周数及脐带的长短有关.对胎儿的影响视缠绕的程度而不同,严重者可影响脐血的通过而造成胎儿缺氧,甚至死亡,这种情况更容易表现在临产时,此时胎儿下降会将缠绕的脐带拉紧,脐血管受压加重.存在脐带缠绕的胎儿,在子宫阵缩时,表现为胎心减慢且程度较大,恢复慢.
1996～2001年,本科共收治新生儿失血性休克患儿12例.9例为Vit k缺乏使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ失去凝血的生物活性而导至出血.表现为呕血、便血者4例,头颅CT提示严重出血5例,其残端处置不当使脐血管受损,引起脐部渗血不止3例.经严密观察及积极抢救转危为安.报告如下.
正常情况下脐带附着在胎盘的正中或旁正中,约占90%.当脐带附着于胎盘的胎膜上,脐血管可分散成数支在羊膜和绒毛膜之间附着于胎盘边缘部分,就像帆船一样,故称帆状胎盘(velamentous placenta)或帆状附着(velamentous insertion或velamentous insection of the umbilical cord),属脐带疾病,Wrisberg于1773年首先报道该病.本病罕见,国内外报道该病在单胎妊娠中发病率平均约1%,双胎高达9%,三胎及以上多为帆状附着.
胎儿时期的营养代谢是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行交换的.由胎盘来的动脉血经脐静脉注入胎儿体内,至肝下缘分成两支,一支入肝与门静脉吻合;另一支经静脉导管入下腔静脉,共同注入右心房~([1]).肝左、中、右静脉在腔静脉沟处注入下腔静脉.我们在制作胎儿血管铸型标本中,发现静脉导管及肝静脉注入部位变异1例,较军见,现报道如下.
