喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一,但术中是否有必要常规行喉返神经探查一直存在争议.本文从探查方法、探查耗时、解剖特点及损伤情况等方面分析.
喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一.我院从1998年1月～2004年4月共实施各类甲状腺手术986例次,发生喉返神经损伤5例,占同期手术的0.5%,现总结报道如下.
甲状腺被膜解剖技术,即是在腺体的真、假被膜间隙内进行腺叶切除,而不刻意解剖喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)的方法[1].现将我们对该技术的解剖认识和操作方法报道如下.
1 临床资料女,42岁,发现颈前无痛性肿块6个月入院.查体:颈对称,气管居中,甲状腺右叶上极可触及一大小为2.5cm×2.0 cm ×2.0 cm肿块,质地中等,界清,无压痛,随吞咽上下移动,双颈部及锁骨未及肿大淋巴结,间接喉镜检查双侧声带活动好,甲状腺功能正常.入院彩超显示:甲状腺右叶占位,C下示:甲状腺右叶占位性病变.
喉返神经损伤是甲状腺手术最常见的并发症[1].导致喉返神经损伤的原因很多,除手术医师对颈部解剖特别是甲状腺周围血管、神经解剖关系不熟悉外,喉不返神经的存在也是出现这一并发症不可忽视的重要因素[2].喉不返神经是一种罕见的解剖变异,Bowde报道[3]尸体解剖中发现喉不返神经发生率为1％～2％,临床资料中其右侧的发生率是0.3％～1.6％,左侧为0.04％.lacobone等[4]报道如果术前没有意识到喉不返神经的存在,术中其损伤几率为75％,且绝大部分喉不返神经的存在与锁骨下动脉解剖变异相关.
甲状腺手术是外科最常见的手术之一,手术引起的喉返神经损伤率国外报道为1.1%～6%[1],国内报道为0.3%～9%,高者可达13.3%[2].对于手术致喉返神经损伤的类型及处理,特别是单侧损伤,仍有争议.我院自1992年1月～2001年12月,共进行甲状腺手术1573例,发生喉返神经损伤27例,发生率为1.72%,但经积极处理,均取得良好的临床疗效,现将处理体会总结如下并分析手术引起喉返神经损伤的原因.
双侧喉返神经(RLN)损伤可造成喉肌麻痹,致声带内收、外展功能受损,易导致呼吸困难,目前尚无有效治疗方法,本文就RLN损伤后治疗声带麻痹的一种不仅能恢复喉肌收缩,且符合其生理功能的技术--喉起搏器的研究发展进行综述.
喉返神经的核心部分由疑核胞体发出的轴突所构成,研究喉返神经损伤后疑核的生理病理变化,对运用人工方法控制这些因素促进神经元损伤后结构和功能的恢复有着重要的意义.神经生长因子受体广泛的存在于中枢神经系统之中,是内生性神经生长因子的潜在靶点.行神经探查术同时注射腺病毒载体编码的胶质细胞源性神经营养因子于损伤处的喉返神经并观察其在疑核中的表达及对运动神经元的作用值得研究.
喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤是甲状腺手术的一种严重并发症,RLN麻痹发生率为2%～17%"[1].20世纪末内镜甲状腺手术应运而生,该手术方法切实可行、切口隐蔽、美容效果好.鉴于内镜的放大作用,综合文献报道应用这一微创技术RLN损伤发生率为1.27%～2.65%,结果仍不尽如人意[2～4].
甲状腺外科已有100多年历史,出现了Kocher、Mayo、 Lahey、Clark、 Thompson、 Schwated、 Lore、Reeve及Delbridge等甲状腺外科先驱.尤其在近几十年,甲状腺外科技术发展日趋成熟[1],手术技术的主要改变已从“外侧解剖”到“包膜解剖”,最后成熟于甲状腺外科的核心技术,即“精细化包膜解剖技术”.本文将就甲状腺外科历史演变来讲述甲状腺手术中的外科技巧.
喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症,导致患者生活质量下降甚至危及生命.如何规避喉返神经损伤是外科医师一直探索的课题.甲状腺手术中常规识别喉返神经是喉返神经保护的“金标准”.但即使外科操作标准化,国内文献报道喉返神经损伤率仍然较高(0.3％～18.9％)[1],且不同医师间差别较大.近年来,术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)在欧美国家广泛使用,术中快速定位喉返神经,甄别解剖变异,特别是在复杂甲状腺手术中提示风险操作,降低神经损伤率,成为喉返神经保护的有效辅助手段.本文将对此项技术的原理及临床应用做一阐述.
近年来,随着诊断技术的提高及人们对自身健康状况的重视,尤其是彩色B超作为常规的甲状腺体检项目,使甲状腺病变的检出率明显增加,正常人群中检查提示有甲状腺结节的发病率可达50％[1].但甲状腺结节的处理尚不规范,甲状腺的手术方式仍待进一步研究.目前国内外科方式治疗甲状腺病变的常见术式有单纯肿块切除术、腺叶部分切除术、腺叶次全切除术、腺叶切除术及全甲状腺切除术等.
功能性手术已经成为未来的手术发展方向之一,术中神经监护(intraoperative nerve monitoring,IONM)的应用范围也随之变得更加广泛.术者不仅要从技术应用的角度考虑,还要从维护患者权益的法律角度考虑是否应用IONM.若患者就诊的医疗机构具备IONM条件,术者就应加以应用,以期尽到最大程度保护患者权益的目的.如果患者因为自身原因拒绝使用,术者至少尽到了告知义务,这在西方发达国家已是常规.
