临床上常见的周围神经缺损一直是国内外学者亟待解决的难题.目前周围神经缺损的治疗方法 主要是依靠自体神经移植,但自体神经移植是"拆东墙补西墙"的方法 ,因此探索修复周围神经缺损的新方法 ,具有重人现实意义,组织工程学研究为解决这一问题提供了新的思路.种子细胞与导管支架制成的复合体是构建组织.工程的核心,本文就将种子细胞、导管支架的应用研究做一综述.
骨髓基质细胞(BMSCs)在一定的条件下可诱导分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞和肌母细胞[1].研究表明,BMSCs在体内和体外都可以表达神经元的标志物,提示BMSCs有分化为神经细胞的潜能[2-4]. BMSCs对自体神经移植有潜在的应用前景,我们对其进行体内和体外研究.
运用组织工程技术研究可替代自体神经移植的人工神经是近年研究的热点.小肠黏膜下层(small intestinal submucosa, SIS)作为支架材料在修复组织缺损的实验研究中已取得令人满意的效果,具有非常良好的应用前景[1].
目前周围神经缺损的病例越来越常见.周围神经损伤后最佳治疗是自体神经移植,但其存在二次创伤、供区功能障碍、感觉缺失、瘢痕形成和神经瘤性疼痛等缺点.且供体有限,常无法满足较大神经缺损或较广泛神经损伤修复的需要.
中、长段周围神经缺损的修复至今仍是外科领域尚未解决的难题,在临床上,以自体神经移植为金标准.但是自体神经材料的来源有限,自1878年Albert首次进行人类异体神经移植报道以来,国内外学者对异体周围神经移植进行了大量的研究,主要集中在解决异体神经移植的免疫排斥反应问题上,已取得丰硕的成果,下面对其研究取得的进展做一综述.
目的:探究在大鼠神经旁路移植术后应用FK1706对促进神经再生的作用.方法:SD雄性成年大鼠20只,随机分成两组,每组10只,行左坐骨神经开窗离断-自体桡神经旁路移植术.实验组(FK1706组)术后即日开始连续8周左下肢局部肌注FK1706(0.32 mg/kg),对照组做空白对照.8周后行左侧坐骨神经电生理监测、左腓肠肌肌肉湿重及肌纤维横截面积测定.结果:8周后,实验组的CAMP波幅高于对照组,MNCV快于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01).实验组的腓肠肌湿重及肌纤维面积均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).两组的近端有髓神经纤维数比较,差异无统计学意义(P>0.05),实验组远端有髓神经纤维数、纤维横截面积均明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01).结论:大鼠神经旁路移植术后应用FK1706能够移植神经再生.
目的：探讨FK1706是否能够促进外周神经移植术后大鼠神经轴突再生。方法：20只雄性SD大鼠，行左侧坐骨神经离断、自体桡神经移植术。术后随机分为两组，A组术后当天开始患肢局部肌肉注射FK1706（0.32 mg/kg），持续8周。B组作为对照组不施加干预，仅常规喂养。术后8周，行大鼠左坐骨神经再生有髓神经纤维数及截面积测定、神经电生理检测、左腓肠肌肌湿重测定。结果：A组近端有髓神经纤维数与B组比较差异无统计学意义（P>0.05），但远端有髓神经纤维数、远端纤维截面积明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。A组再生有髓神经纤维的髓鞘厚度（mt）及直径比（d/D）明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组复合运动动作电位（CMAP）、运动神经传导速度（MNCV）及腓肠肌肌湿重明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：大鼠坐骨神经移植术后应用FK1706具有神经营养作用，可加快神经功能的恢复。
周围神经缺损的修复以自体神经移植效果最佳.多年来,医学界不断寻找能替代自体神经的生物材料.Fawcett与Keynes[1]认为理想的神经移植体应具备以下特征:(1)无免疫抗原性;(2)能较快地获得血运;(3)再生轴突能长入并通过该移植体到达远端部位;(4)通过移植体的轴突能成熟到具有正常的直径、髓鞘化和传导动作电位;(5)移植体内再生轴突能准确到达靶器官.
长期以来,对神经损伤的修复通常都是在神经断裂时采用端端缝合.如有神经缺损,则根据具体情况而定,缺损范围较小时,可采用适当游离两神经断端、改变关节位置、神经移位以及骨缩短等方法;缺损范围较大时,则采用自体神经移植予以修复,以保证在无张力下进行神经缝合.迄今为止,这些仍然是神经损伤最常用和最有效的修复方法.
周围神经缺损临床常见,自体神经移植目前仍被公认为其最佳修复方法,但此方法受神经来源的限制,且随缺损长度的增加,移植效果也越差.近年来,一些学者相继采用端侧缝合[1,2]和侧侧缝合[3,4]的方法治疗周围神经损伤,在一定程度上可以不受供体神经来源和神经缺损长度的限制,为神经缺损的治疗提供了新思路.本实验综合比较了几种周围神经缺损修复方法的疗效,为临床应用提供参考.
周围神经缺损采用自体神经移植均优于其他移植体,在临床上应用最为广泛,按移植神经的血供情况可分为传统的神经移植(CNG,即不吻合血管的神经移植)和吻合血管的神经移植(VNG).对于瘢痕组织床上的长段神经移植,动物实验及临床效果VNG明显优于CNG,而在正常组织床上行神经移植时,带血管的游离神经移植与传统的神经移植相比有无明显优势尚有争议.
目的 探讨自体神经移植修复神经缺损的术后护理及康复.方法 我院对41例周围神经缺损患者进行了自体神经移植,术后及出院后专项护理,术后6个月以上随访患者24例,对结果进行统计学分析.结果 24例患者中,18例患者周圉神经缺损修复效果达到优良,优良率为70.8%.结论 对自体神经移植修复神经缺损的患者进行术后护理及康复,能达到很好的临床效果.
周围神经损伤造成的神经缺损是骨科临床常见创伤,自体神经移植已成为一种主要的解决方法 ,但其来源受限,并发症多;而异体神经移植,存在着排异反应问题.2010年5月我科对1例左肘部离断再植术后患者实施了"桡神经、正中神经、尺神经缺损后异体加自体神经移植缝接术".术后患者未出现排斥反应,腓肠神经移植后足背外侧皮肤感觉麻木,小腿外侧疼痛,经正确有效的护理和康复指导,患者康复出院.2个月后随访其麻木区域缩小,无疼痛, 3个月后随访患者患肢感觉恢复,伤口愈合好,未出现排异反应,效果良好,现报告如下.
目的:通过尾静脉预输注经紫外线照射的供体脾细胞后进行同种异体坐骨神经移植,观察免疫排斥过程中大鼠T淋巴细胞亚群的变化,探讨周围神经缺损修复的可行性.方法:实验分自体神经移植组(自体移植组、A组)、异体神经移植组(异体移植组、B组)、尾静脉预输注经紫外线照射的供体脾细胞后进行异体神经移植组(后行移植组、C组).分别在移植术后第3 d、第7 d、第14 d、第28 d,用荧光标记CD4、CD8单抗作用后,流式细胞仪检测T淋巴细胞及其亚群百分数和CD4/CD8比值.结果:与A组比较,第7 d,B组和C组小鼠外周血CD8阳性细胞百分率和CD4/CD8比值显著增高(P<0.05,P<0.01);第14 d,B组小鼠外周血CD4、CD8阳性细胞百分率和CD4/CD8比值明显增高(P<0.05,P<0.01),C组小鼠外周血CD4、CD8阳性细胞百分率明显增高,CD4/CD8比值明显下降(P<0.05);第28d,B组和C组小鼠外周血CD4、CD8阳性细胞百分率和CD4/CD8比值明显增高(P<0.05,P<0.01).结论:紫外线照射供体特异性抗原可以有效地诱发机体产生免疫耐受,从而减轻免疫排斥反应.
目前周围神经缺损的修复仍是临床的一大难题.周围神经系统具有再生的潜能,但在自体神经移植中受到取材长度的限制,近年来许多学者将体外培养扩增的大量雪旺细胞种植到神经导管中,以引导周围神经再生,然而在适当条件下难以维持大量的雪旺细胞,雪旺细胞传代后形态和功能逐渐改变.体外培养的干细胞,尤其是中枢来源的干细胞,具有低免疫原性,可以分化为雪旺细胞,移植至受损部位后可促进神经再生.本文综述了干细胞在修复周围神经损伤中的应用及其在再生过程中所发挥的作用.
目前临床诊断周围神经损伤的依据是Seddon和Sunderland分类,而治疗周围神经损伤主要是通过各种方法模拟损伤后再生的病理生理过程.如需消除张力,应采用端端吻合修复;自体神经移植仍然是临床治疗长距离损伤的重要手段;当不能采用自体神经移植时,可以应用同种异体神经移植或自体组织移植;可生物降解、人工合成的神经导管在实验中表现出广阔的应用前景.
目的建立不同直径鼠自体神经移植模型,探讨在自体神经移植中神经直径对移植效果的影响.方法将40只SD大鼠随机分成A、B、C、D 4组,均造成右侧坐骨神经缺损模型,分别用自体坐骨神经、桡神经、正中神经、尺神经进行修复.术后4周、6周,各组分别取5只动物观察足部溃疡情况,记录运动神经传导速度,取神经组织镜下观察神经再生情况.结果术后6周神经再生较术后4周好(P<0.01),而A、B、C、D各组间无显著性差异(P>0.05).术后的时间与移植神经的直径之间无交互作用(P>0.05).结论粗神经移植在神经冲动的电传导上占优势,而细神经移植段能够优先获得良好的血供,并不能简单地认为越粗越好或越细越好,临床上应根据具体病情来选择供体神经的粗细.
腓肠神经因其解剖位置相对稳定,层次较表浅,近年来已成为自体神经移植的主要供体;另外,带腓肠神经及其营养血管的皮瓣移植在临床也有较多应用.但对于腓肠神经及其营养血管的起始、走行、分支和分布情况却鲜有报道.本文对上述问题进行了探讨,供临床手术时参考.
长段周围神经缺损的修复和功能重建仍然是手外科、显微外科临床的难题之一,目前常采用的自体神经移植属于"拆东墙补西墙"式的修复方法,存在供体神经支配区永久性失神经功能障碍及供移植神经来源局限等缺点.因此,临床期盼一种能替代自体神经移植的有效治疗方法,而组织工程技术的发展促进了构建神经移植替代物修复周围神经缺损的研究与应用[1].
周围神经缺损后的修复与功能重建是世界性的难题.自体神经移植会造成取材部位的功能缺失和长度大小、口径等难以匹配等问题.目前多以雪旺细胞或干/祖细胞为种子细胞,体外或在体诱导分化为雪旺细胞构建组织工程化神经,但存在新生轴突需跨越两个吻合口、增加了神经再生的难度,神经-效应器失配及效用器废用性萎缩等问题.
上接本刊2001年17卷第1期第61页 (五)异体移植手的功能检测 手的异体移植与自体再植的功能评测指标在本质上是相同的。其评测指标包括活动范围、感觉的检测、Carroll检测、抓和捏的检测及肌电图等。 从中、美、法3国4例患者的活动范围和抓捏力量的检测结果来分析，可作出明确的结论：中国2例患者的结果强于美国的患者，而美国患者的结果又优于法国的患者。对感觉，各异体手移植组均进行两种基本的检测。第一是Tinel征。它是由检测者用叩诊的方法确定正中神经的分布范围即离神经缝合口（疼痛处）的远端水平。法国的患者在术后6个月其Tinel征为24 cm，达到掌指关节和近侧指间关节皮肤横纹之间。美国患者的Tinel征在术后6个月已达到指尖。中国2位患者由于截肢的平面较低，术后不到4个月其Tinel征已达指尖。术后2个月感觉神经的生长已超过10 cm。正如前述，这种生长远远快于人们的预测，比自体神经移植和手自体再植的速度要快得多。Tinel征的进展如此之快使人们推测感觉与运动功能的恢复速度应与之相适应。但Semmes - Weinstein测验的结果却令人失望（美国和法国进行了此项测验）。美国和法国的病例功能恢复的进度低于人们根据Tinel征所作出的预测。
周围神经损伤后.缺损的替代修复是目前临床上尚未完全解决的问题.目前主要的修复方法是自体神经游离移植,该方法疗效较为肯定.但存在供体来源有限,且易造成供区感觉或功能障碍、神经瘤的形成、手术难度高以及轴突错位生长等问题.因此,应用人工神经移植物作为支架,修复周围神经缺损成为近年来周围神经领域的研究热点.并已取得了可喜发展.现在.不仅能在体外培养扩增多种种子细胞,而且能将培养的细胞与各种生物材料复合,植入体内以达到恢复周围神经功能的目的.然而.到目前为止,人工神经移植尚不能完全与自体神经移植的效果相媲美,如神经缺损超过一定的长度或所需修复的神经较粗大时.或有肌腱、骨外露等血供不良创面时,修复效果差.可能的原因为组织工程人工神经移植体再血管化延迟,在早期不能及时建立内在的血液循环,部分种子细胞由于缺血缺氧而死亡,影响神经再生质量.
周围神经损伤在现代生产生活中极为常见,对于少量缺损可行断端无张力的缝合,对于较大范围的缺损自体神经移植仍是目前临床治疗的首选方法,也是研究其他方法治疗周围神经缺损的"金标准".然而粗大的、长段的外周神经移植物较难找到,且有供区神经瘤形成和运动、感觉障碍等并发症,造成新的神经损伤,故这种方法难以推广.
1 面神经总干损伤面瘫的修复法1.1面神经总干损伤的主要原因有关面神经颅内损伤的内容已超出了本文的讨论范围.临床最常见的面神经总干损伤多发生在颞骨岩部的面神经管至腮腺部的肿瘤切除累及面神经或手术操作误伤所致.一旦发现有面神经总干的损伤,即刻完成神经断端的对接,是所有的修复术中最为简单的方法,也可望获得最佳的恢复效果.延期的神经断端手术时,常因神经断端的瘢痕形成和挛缩,而无法直接对接缝合,断端间隙常需自体神经移植,由于增加了神经再生时通过的断面(再生的神经轴束数每通过一个神经断面,将减少约30%),其结果必将减少通过的神经轴束数量,直接影响了手术效果.
在外伤性的损伤中约有2.8%的人造成周围神经的损伤(如车祸和工伤等),而其中65%的人伤势严重,而且他们大多数年龄在18～35周岁的青壮年男子,损伤后的周围神经需要在一定的时间内进行修复和重建,否则损伤神经所支配的器官或组织的功能将丧失.在周围神经的损伤中除了外伤性损伤外,还有自发性损伤、医源性损伤、压迫性综合征和系统性疾病等,而这些神经损伤或病变中诸多是显微外科所不能治愈的,神经的诱导修复和再生是最好的解决办法.目前周围神经的修复和再生的标准方法是自体神经移植(Autologous nerve graft, ANG),但是由于能够提供自体神经移植的捐赠部位十分有限,远远不能满足需要,有些较长或粗大的周围神经损伤不是一两个捐赠部位的神经所能解决的,而且捐赠部位的神经的损伤会造成新的功能的丧失.因此许多学者利用异体材料或人工合成材料来诱导周围神经的修复和再生进行了大量的研究,希望能够取代自体神经移植.本文就近几年的基质材料的选择、许旺细胞(Schwann cells,SCs)、生长因子和生物学评价等方面的进展作一综述.
目的观察并比较膜引导组织再生术和静脉桥接法修复面神经的作用和效果.方法分别采用膜引导组织再生术和自体静脉桥接法对家兔进行面神经缺损修复,以自体神经移植为对照,通过电生理学和组织学方法,观察和比较两种修复方法的效果.结果两种方法都具有修复面神经缺损的作用,但效果存在一定差别.膜引导组织再生组,术后3个月时两侧面神经干传导速度之差值为(2.10±1.2)m/s,而静脉桥接组为(6.80±1.4)m/s,神经移植组为(2.16±1.6)m/s.组织学上,膜引导组织再生组,术后3个月神经纤维排列整齐,延续连贯;静脉桥接组,神经纤维排列不整齐,结缔组织增生明显.结论膜引导组织再生术和自体静脉桥接法均可用于面神经缺损的修复,膜引导组织再生术的修复效果优于自体静脉桥接法.
目的观察并比较膜引导组织再生术和硅胶管桥接法修复面神经的作用和效果.方法分别采用膜引导组织再生术和硅胶管桥接法进行兔面神经缺损修复,以自体神经移植作为对照,通过电生理学和组织学方法,观察和比较两种修复方法的效果.结果上述两种方法都具有修复面神经缺损的作用,但其效果存在差别.膜引导组织再生组术后3个月时,两侧面神经干传导速度之差值为2.33±1.2m/s,而硅橡胶管组为10.21±1.5m/s,自体神经移植组为2.16±1.6m/s.结论膜引导组织再生术修复面神经的效果明显优于硅橡胶管桥接法,且具有其它优点,有望成为修复面神经的新的有效方法之一.
周围神经缺损是临床上常见的问题,对于长段的周围神经缺损,临床修复尤感棘手.目前最有效的方法仍是自体神经移植.但由于所取神经多为自体皮神经,较为细小,且来源有限,同时造成供区创伤及功能障碍,故临床应用有一定的局限性.
目的 探讨碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)对自体神经移植后神经再生的影响.方法 切除大白鼠右侧坐骨神经10 mm,在原位作神经外膜缝合,实验组注射bFGF,100 U/d,共10 d;对照组注射生理盐水10 d,术后12周取材.光镜及电镜下观察,并且在光镜下用体视学方法计数再生神经纤维的数面密度(NA)、面面密度(AA)、平均每根再生神经纤维的横切面积(AE)、绝对值及恢复率(绝对值和正常值的比值);脊髓前角运动细胞及脊神经节细胞的体密度(VV)、数密度(NV)、绝对值及恢复率.结果 两组均可见再生神经纤维通过吻合口,并向远端延伸.实验组的再生神经纤维NA、AA、绝对值和恢复率,脊髓前角运动细胞和脊神经节细胞的VV、NV、绝对值和恢复率,与对照组比较,有显著性差异.结论 bFGF既能保护神经元胞体,又能促进周围神经再生.
建立坐骨神经损伤三维有限元模型，以三维有限元分析软件计算吻合口处应力和位移，为坐骨神经损伤移植提供生物力学实验基础。建立5、10、15、20 mm 坐骨神经损伤以自体神经移植三维有限元模型，分别对各受力模型施加10 N 拉伸载荷，以有限元软件（PROE5．0）计算吻合口周围各测点的应力和位移值。在相同载荷作用下模拟坐骨神经损伤以自体神经5 mm 移植组最大应力大于以自体神经移植10、15、20 mm移植组。在10 kf 作用下，模拟坐骨神经损伤以自体神经20 mm 移植模型组最大位移大于以自体神经15、10、5 mm 移植组。以三维有限元法对坐骨经损伤模型进行数值计算是可行的。
