在卫生服务市场中，乡镇卫生院是独立的经济利益主体，其在市场中的行为模式，是以追求自身利益为动机的。这种行为因为补偿不足而放大，其不良表现是“以医养防、重医轻防、重有偿轻无偿和重多收益轻少收益”，并且忽视对村卫生室的行政管理和业务指导职能。乡村卫生组织一体化管理（以下简称一体化管理）在理论上拥有增加乡镇卫生院补偿作用，同时促使乡镇卫生院对村卫生室加强管理。因此，本文的目的是从动机、行为和结果3个角度，分析一体化管理对乡镇卫生院行使管理村卫生室职能的影响。
众所周知,慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)患者存在各种营养素代谢紊乱,营养不良发生率很高[1-11].而营养不良则往往与尿毒症的某些严重并发症(心血管病、感染等)密切相关.所谓"尿毒症性营养不良-炎症综合征"(uremic malnutrition-inflammation syndrome, UMI syndrome),往往是导致CRF和透析患者生活质量降低、死亡率高的主要原因之一[6-9].在这种特定的病理生理条件下,心血管病的危险因素,不是与高胆固醇血症等"营养过度"表现有关,而是与低胆固醇血症等营养不良表现有关,这种现象与普通人群的流行病学规律相反,故称为"逆流行病学"(reverse epidemiology)现象[6,12].
胰管结石多并发于慢性胰腺炎,常见于嗜酒者,病程晚期多伴有继发性糖尿病和胰腺外分泌功能低下.我院自1987年至2000年共收治12例.其中男8例,女4例,年龄27～61岁.6例有长期大量饮酒史,饮酒量400～1 000ml/d,时间达10～40年;3例有急性胰腺炎病史;3例有慢性复发性胰腺炎病史.主要临床表现为:反复右上腹痛8例次,同时伴有腰背部隐痛或胀痛5例次;合并糖尿病3例,其中1例2次发生酮症酸中毒;脂肪泻等消化不良表现4例;纳差、消瘦8例.实验室与影像学检查:血糖升高6例,平均空腹血糖为11.7 mmol/L,最高达27.6 mmol/L.血、尿淀粉酶升高5例,血清AST升高2例.
随着人们生活水平的提高，大量高热量、高脂肪、高胆固醇食物摄入的同时又缺乏锻炼，致使大量高脂血症的人群出现，临床上已证实促使动脉粥样硬化的因素中最危险的一种就是高血脂。高脂血症对人体的危害是渐渐性、累积性、全身性的。血脂高直接影响的就是血管，加快了全身动脉粥样硬化的速度。人体的器官脏腑主要依靠动脉血提供氧气及营养，动脉血管如果被高血脂导致的粥样硬化斑块阻塞，临床上就会出现很多严重的不良表现，比如慢性肾功能衰竭就与高脂血症有着密切关系。临床上，冠心病、心肌梗死、脑血栓等疾病发病的危险因素中高脂血症也是主要原因之一。因为血脂异常导致的动脉粥样硬化，逐步引起相关的其他疾病发生，通常最为常见的就是冠心病的发生，所以对于高脂血症的防治也是必不可少的，防治的具体措施从以下几点说明。
患者,男,12岁.自出生后反复在躯干、四肢起水疱9年,在躯干、四肢起丘疹3年.询问病史:患者自出生后即在躯干、四肢起清亮水疱,不伴瘙痒.水疱在双肘、臀部受压部位及躯干衣物摩擦处易发生.予黑豆馏油局部对症处理后,水疱逐渐结痂、脱落,遗留浅在性瘢痕.在出生后9年内水疱反复发作.并发生甲(趾或指)损害,出现甲缺失,甲胬肉等甲营养不良表现.3年前开始,在躯干、四肢起水疱后,水疱消退后发展成小红丘疹,红丘疹逐渐转变为象牙白丘疹;伴瘙痒明显,患者因此搔抓严重,继发表皮抓破和轻度苔藓样变,在抓破部位出现水疱和丘疹.近1年来水疱数目较前明显减少,偶有新起水疱.否认其他系统性疾病.患者有一姐,自小有相同病史,在青春期后,皮疹逐渐减退.
1 临床资料患儿,男,8个月.患儿近一个月来白天嬉戏如常,晚上常常烦躁不安,双手到处抓搔,需大人为其挠痒才能人睡,并经常在睡眠中哭醒,搔抓周身,不能安静入睡.曾到数家医院就诊,应用抗炎抗过敏等药物治疗,效果不佳.查体:小儿发育正常,毛发稍稀、微黄、干脆易脱.皮肤光滑无疹、稍干燥,余未见异常体征.追问病史未受惊吓,洗浴用品亦无不当,衣着宽松、干爽.饮食以母乳为主,兼食少量菜泥、肉末、稀粥等.自3个月起每日给予鱼肝油1～2匙,小儿钙片3粒,胡萝卜一只做成小粒煮水作为饮料,每日至少4次.小儿很少有消化不良表现.从病史及小儿日常饮食综合考虑为维生素A慢性中毒,建议家长到上级医院进一步做血浆维生素A测定,并同时嘱家长停止给患儿用鱼肝油、胡萝卜汁、钙片,少食肉类、油类,多进素食.一周后,小儿晚间睡眠正常,但皮肤瘙痒仍需大人帮他抓挠.三周后患儿恢复正常.
在儿科门诊最常见临床症状是小儿偏食厌食.表现为食欲差,食量小,偏食,甚至拒食.常伴有腹胀,稀便等消化功能紊乱表现及精神不振,注意力不集中,体重不增或下降与营养不良表现.门诊自2004年3月～2007年3月应用儿康宁治疗小儿厌食症,同时以胃酸制剂合并妈咪爱,进行对照治疗.
慢性肺心病急性发作期多数病人可出现上腹不适、纳差、餐后饱胀等消化不良表现的症状群,其确切病因尚不完全清楚.上消化道动力学改变可能是其重要病因之一,但目前尚未见国内外报道.因此,我们采用B超观察了64例慢性肺心病急性发作期病人液体脂餐后的胃排空功能,以期探讨胃动力学改变与其消化不良症状的关系.
气管、支气管异物常有发生,多见于婴幼儿,常伴有明显的异物误吸及呛咳史,因而能积极检查,确定部位,及时取出,不至于造成漏诊,引起患者一系列的临床不良表现.我们近期确诊2例大气道异物,临床上误诊时间较长,现报道如下.
中国实用儿科杂志编辑部:我们在临床工作中,经常遇到小儿有明显营养不良的表现,如皮下脂肪少、体瘦、精神萎靡、面色苍白等,但体重仍达到年龄段体重标准.例如一个婴儿6个月时体重已达9kg,皮下脂肪1.2cm,8个月时出现腹泻、食欲差、体重减轻或不增加,9个月时因体瘦、食少而就诊,皮下脂肪约0.3cm,有明显的精神萎靡、皮肤弹性差、面色苍白干枯等营养不良表现,但体重仍为9kg,仍符合该年龄段体重标准.请问这样的患儿能否诊断为营养不良?临床诊断营养不良是必须以临床表现与体重相结合还是以体重标准为主要指标?这样的患儿,是综合诊断为营养不良还是诊断为单纯的缺铁性贫血或缺锌等?
糖尿病肾病的患者，疾病本身代谢紊乱明显，又受到严格饮食控制的约束，营养不良表现更加突出，直接影响血液透析患者的死亡率、各种并发症的发病率［1，2］。对血透患者的氨基酸谱进行测定是了解患者营养状况的一个重要方面，肌肉是人体最大的氨基酸库，作为衡量尿毒症患者营养状况的指标，肌肉氨基酸较血浆氨基酸更为可靠。但测定肌肉氨基酸有一定的创伤，故患者难以接受［3］。血清氨基酸是机体氨基酸代谢库的一部分，是氨基酸在各组织间转运的主要形式，平均半衰期为15分钟，因此是研究血液透析对机体蛋白质代谢影响的最佳指标之一。本研究观察了糖尿病肾病维持性血液透析患者血清氨基酸的变化，并讨论其临床意义。
患者男,12岁.临床诊断:先天性心脏病,室间隔缺损.彩色超声心动图示:①室间隔缺损(膜周型);②永存右上腔静脉.于1999年7月24日行室间隔缺损修补术.术前心电图正常,术中出现三度房室传导阻滞,遂放置临时心脏起搏器(VVI),心外膜起搏.附图为起搏心电图Ⅱ导联,上行P-P 0.60～0.93 s不等,多数P波未下传,为高度房室传导阻滞,图中R1-6为起搏QRS,R1～R2间期520ms,频率116次/min,R2～R3为1660ms,R3～R4为1300ms,其间无起搏信号,R5 ST段上起搏信号引起QRS,为超常传导,呈感知功能不良表现,出现上述心电图后,经检查发现起搏导线电极接触不良,经处理后呈现正常起搏心电图(下行).
功能性消化不良是指有消化不良表现但无器质性胃病变发现的一组临床症侯群,为消化系统常见疾病之一.据欧美国家统计,成人消化不良发生率为20%～40%.其发病机理尚未完全明了,目前治疗以胃动力药+制酸药为主,合并有精神心理因素者加用抗抑郁药,其有效率为70%左右.笔者在临床上采用中西医结合的方法,治疗消化不良146例,取得较好疗效,报道如下.
胎儿窘迫( fetal distress)概念传统意义上,胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的状态.2005年ACOG产科实践专家委员会[1]就目前广泛使用“胎儿窘迫”作为产前、产时诊断术语发表了其观点,重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及非特异性,认为即使在高危人群中,其阳性预测值也不高,而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫.因此建议产科、新生儿科医师最好使用“胎儿状况不良( nonreassuring fetal status)”一词代替“胎儿窘迫”,并随后详细描述出其不良表现(如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分).
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统临床常见、多发病之一,患者在咳嗽、咳痰基础上逐渐出现进行性呼吸困难加重.COPD患者并发慢性呼吸衰竭时可导致胃肠运动功能异常,表现为肠蠕动减弱~([1]),晚期患者常有体重下降、食欲减退、明显腹胀等不良表现.为改善COPD患者消化道症状,增加其饮食摄人,我院在药物治疗基础上,联合采用中频电及偏振红外光治疗COPD患者,取得了满意疗效.现报道如下.
自从Sir Charles Ballance1894年首次成功切除听神经瘤以来,至今已有112年.Cushing对这一小脑桥脑角肿瘤作了极大的努力和手术技术的研究.1961年裘法祖教授曾领导本院神经外科精心策划听神经瘤手术治疗, 至今对临床神经外科工作起了很大的鼓励与推进.近年来由于神经影像学、颅神经监测及显微技术的进展,使听神经瘤治疗从延长病人生命转移到保护颅神经,从而当今有高于90%的面神经保存率及40%的听力保存率.但是手术后仍有部分颅神经功能不良表现,故有必要谈谈笔者的体会:
慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱(CKD-MBD)包括在CKD患者中出现的矿物质代谢紊乱、肾性骨营养不良和血管钙化[1].在CKD患者,矿物质代谢紊乱表现为血钙磷失衡、维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、成纤维细胞生长因子23( FGF23)增加;肾性骨营养不良表现为骨质疏松和(或)高转化性、低转化性、混合性骨病;而血管钙化则主要表现为大动脉和中小动脉内膜、中膜的钙沉积[1].本文分析了以上病理生理异常与CKD患者生存率下降相关联的现象及机制,探讨了目前常用的治疗CKD-MBD药物对CKD患者生存率的影响.
腹腔镜已经广泛应用于小儿肾切除术,为探讨后腹腔镜手术在小儿肾切除中的应用价值,我科2007年7月至2010年12月间施行后腹腔镜下小儿肾切除15例,手术效果满意.现报告如下.1 资料与方法1.1 一般资料本组15例患儿,男6例,女9例;年龄5～12岁,平均7.6岁.左肾10例,右肾5例;多囊肾8例,肾发育不良5例,结核性脓肾2例.5例多囊肾和结核性脓肾表现为患侧腰痛及泌尿系统感染,2例肾发育不良继发高血压及心功能损害,3例多囊肾和2例肾发育不良无症状,1例肾发育不良表现为尿淋漓.
如何评价医生的优劣,怎样克服与杜绝行医过程中的不良行为,从而整肃行风,提高医德境界已是一项重要的研究课题.笔者在广泛调查的基础上归纳出了堪称好医生的14条标准和城市综合医院医生中存在的具有代表性的5类不良表现.同时对其从医学伦理学、医学社会学、卫生人才学以及医学教育、医院管理等角度进行了分析与评论、以期对卫生事业建设有所裨益.
目的临床观察和分析肝素雾化吸入治疗毛细支气管炎效果.方法将常规治疗组与加用肝素雾化治疗组病历随机抽样各50例进行对比分析.结果肝素雾化组与对照组比较,喘憋症状平均缩短2.13天好转,咳嗽症状平均缩短2.07天好转,肺部罗音平均缩短1.92天好转,胸部X线不良表现好转平均缩短2.41天.结论:肝素雾化组大大缩短了病程.
