3.1.2 心脏杂音是由血液湍流引起心脏结构较长时间可听到的振动.杂音的强度取决于多种因素,包括血液的粘稠度、血流速率、湍流、振动源与听诊器间的距离、振动波接触听诊器的角度及振源与听诊器间组织的特性等.杂音通常分3类:收缩期、舒张期及连续性杂音.舒张期杂音和连续性杂音一般都是病理性的、有意义的,而收缩期杂音则不然.收缩期杂音可来自异常心脏结构,也可来自正常心脏结构的血流量增加.
耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下,患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状;常伴有睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应,在临床常称为主观性耳鸣.但也有另一类耳鸣,不但患者自己能听到,他人也能够听到,相对于"主观性耳鸣"而言,后者被称为"客观性耳鸣",如肌肉痉挛声、血管搏动声、血液湍流声等,但临床上针对来就医的耳鸣患者多指伴有不良心理反应的"主观性耳鸣",本文仅涉及主观性耳鸣.
临床资料患者，男性，39岁。无明显诱因突发剧烈头痛，伴言语错乱6h来院急诊。体检：神情淡漠，不完全性混合性失语，右上肢肌力3度，能完成部分指令动作，时间人物地点定向障碍，病理征阴性。GCS：12～13分。CT证实左颞叶脑内血肿。经保守治疗10d，虽然右上肢肌力改善至4度，但混合性失语及头痛逐渐加重，意识状况进一步下降。CT复查发现血肿扩大但未发现血肿周围有异常增强的血管影。急诊手术清除左颞叶液化血肿约40ml，术中未见明显畸形血管，血肿腔壁组织病理检查亦无异常。术后语言功能很快恢复正常，经数字减影血管造影(digital subtracted angiography，DSA)证实前颅底存在一硬膜动静脉瘘(dural arterio-venous fistula，DAVF)，由双侧眼动脉的筛前动脉分支供血，经左侧粗大扭曲的皮层引流静脉向上矢状窦引流。MRI可见左额叶前有一“流空”信号，MRA显示左额叶表面粗大扭曲血管影。再次手术，经左额下入路，切开硬膜即可见额叶近中线粗大扭曲引流静脉，色深红，搏动性及血液湍流明显；自前颅底向上矢状窦引流，顺其走向循至鸡冠旁硬膜，发现直径1cm大小瘘口，用动脉瘤夹临时阻断后电凝病灶瘘口，并切断引流静脉与之联系，引流静脉即刻松驰，搏动消失，颜色转暗。术后DSA复查DAVF及皮层引流静脉均消逝，康复出院。讨论前颅底硬膜动静脉瘘比较少见，其自发性出血的机率极高，几乎都位于额叶，远离鸡冠、筛板的异位脑内出血国外共报道3例。异位出血的原因考虑与DAVF有关，除了皮层引流静脉压升高致出血外，也可以合并其他部位的DAVF或血管畸形。DAVF出血的危害性大，一旦确诊，需手术治疗。手术方法简便安全，关闭硬膜瘘口，效果良好。
